抗幽门螺杆菌？审方前您不可不知的点！

来源：药评中心 作者：汪少甫

对于幽门螺杆菌您最关注的是什么？

提到幽门螺杆菌，想必大家都耳熟能详......

但作为药师的我最关注的是：幽门螺杆菌检测阳性就需要治疗？目前推荐的治疗方案有哪些？青霉素过敏或有四环素禁忌患者治疗方案又该怎么选？治疗方案中的克拉霉素是普通制剂还是缓释制剂？服药顺序有何讲究？疗程多长？

对于幽门螺杆菌您最关注的又是什么？您觉得下面抗幽门螺杆菌处方合理吗？

处方一：

处方二

上述处方中药物规格：

阿莫西林胶囊0.25g/粒、甲硝唑片0.2g/片、奥美拉唑肠溶胶囊20mg/粒、克拉霉素缓释片0.5g/片、胶体果胶铋胶囊50mg/粒、左氧氟沙星片0.1g/片。

1、幽门螺杆菌检测阳性患者都需要治疗吗？

Ｈｐ胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有Ｈｐ阳性者均有必要治疗。

但应该看到，目前我国Ｈｐ感染率仍高达50%左右，感染人口基数庞大；且随着Ｈｐ耐药率的上升，根除已很不容易。所以主动筛查所有Ｈｐ阳性者并进行治疗并不现实。

故现阶段仍然需要根除Ｈｐ指征（如表1），以便主动对获益较大的个体进行Ｈｐ检测和治疗。

表1：幽门螺杆菌根除指征

2、目前推荐的根除幽门螺杆菌的方案是什么？

由于我国H.pylori对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星（氟喹诺酮类）的耐药率呈上升趋势，但对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低，所以既往克拉霉素三联疗法现已很少推荐，主要推荐含铋剂四联方案：

表2：推荐的抗生素组合、剂量和用法

注释1：

标准剂量（质子泵抑制剂+铋剂）（2次/d，餐前半小时口服）+2种抗生素（餐后口服）。

标准剂量质子泵抑制剂为：艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一。

标准剂量铋剂为：枸橼酸铋钾220mg（果胶铋标准剂量待确定）。

注释2：

除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。

注释3：

尽管推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为10或14d，但尽可能的将疗程延长至14d应该是合适的选择。

3、青霉素过敏患者可采取什么方案？

青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为：①四环素+甲硝唑；②四环素+呋喃唑酮；③四环素+左氧氟沙星；④克拉霉素+呋喃唑酮；⑤克拉霉素+甲硝唑；⑥克拉霉素+左氧氟沙星。

注意方案⑤和⑥组合的2种抗生素H.pylori耐药率已很高，如果选用，应尽可能将疗程延长至14d。

4、难以获得四环素或四环素有禁忌时可选什么方案？

难以获得四环素或四环素有禁忌时，可选择其他抗生素组合方案，包括克拉霉素+呋喃唑酮、克拉霉素+甲硝唑和克拉霉素+左氧氟沙星。

5、为什么质子泵抑制剂和铋剂要餐前半小时服用，而另外2种抗生素要餐后服用？

PPI在根除H.pylori治疗中的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内pH，从而增强抗生素的作用，包括降低最小抑菌浓度、增加抗生素化学稳定性和提高胃液内抗生素浓度，以提高根除率。

铋剂则需要在胃的酸性环境下变成铋的衍生物，从而沉积于溃疡面上，形成一层保护膜，避免溃疡面进一步受到侵蚀，有利于溃疡的愈合，增强胃粘膜的屏障作用。

所以质子泵抑制剂和铋剂宜餐前半小时服用，而另外2种抗生素要餐后服用。

6、上述方案中的克拉霉素是缓释制剂还是普通剂型？

首先，幽门螺杆菌主要定植在胃窦，因此抗菌药物在胃部局部浓度越高越有利于杀灭幽门螺杆菌，而缓释制剂的主要优势在于缓慢释放药物达到长效的治疗目的；

此外，从药品说明书中的适应症来看，克拉霉素片或克拉霉素胶囊才有治疗幽门螺杆菌的适应症，而克拉霉素缓释片并没有。

所以，综合来看，上述方案中的克拉霉素应该是克拉霉素普通制剂而不是缓释制剂。

7、特殊人群H.pylori感染

儿童：

不推荐对14岁以下儿童行常规检测H.pylori。推荐对消化性溃疡儿童行H.pylori检测和治疗，因消化不良行内镜检查的儿童建议行H.pylori检测与治疗。

老年人：

老年人根除H.pylori治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除H.pylori治疗应该进行获益-风险综合评估，个体化处理。

到此，上述处方存在的问题就一目了然了。

处方一：

1、所选方案不合理，目前主要推荐含铋剂四联方案；

2、阿莫西林胶囊剂量不合理，应给与4片（1000mg）；

3、甲硝唑片给药频次不合理，应tid或qid；

4、克拉霉素剂型选择不合理，应选克拉霉素片或克拉霉素胶囊。

处方二：

1、此患者为初次抗幽门螺杆菌治疗，不宜选用含左氧氟沙星的方案，且给药剂量亦不合理，应给与2片（200mg）bid或5片（500mg）qd；

2、克拉霉素剂型选择不合理，应选克拉霉素片或克拉霉素胶囊。