突然张口受限，原来是它惹的祸

对于张口受限的原因，你了解多少？

局部因素：

①急性下颌第三磨牙冠周炎：炎症波及咀嚼肌群，发生张口受限；

②下颌骨骨髓炎；

③急性化脓性腮腺炎；

④扁桃体周围脓肿；

⑤颌面部损伤：颌面部上下颌骨、颧骨及颧弓骨折、骨折片移位压迫咀嚼肌群和下颌骨喙突，影响下颌骨的活动而造成张口受限；

⑥颌面部肿瘤：颌面部各部位肿瘤侵犯各肌群或引起肌群受损而导致张口受限；

⑦颞下颌关节功能紊乱病；

⑧颞下颌关节强直：颞下颌关节强直指因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者；

⑨化脓性颞下颌关节炎；

⑩放射性肌肉纤维化；11口腔粘膜病：长期嚼槟榔，会导致口腔黏膜的纤维性变，失去肌肉的弹性，从而导致张口困难；12颞下颌关节肿瘤。

全身因素：

①破伤风：一般有外伤史，咀嚼肌群痉挛引起牙关紧闭，同时还因表情肌的紧缩形成“苦笑面容”。此外还伴有全身肌肉阵发性抽搐，背部肌肉收缩。

②癔病：有独特的性格特征，有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭；

③硬皮病：属一种胶原性疾病，如累及咀嚼肌群和下颌关节则会发生肌肉和关节强直并造成张口受限；

④茎突过长症：除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时可引起髁状突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛；

⑤耳源性疾病：伴有关节区疼痛；

⑥颅内病变：各种原因的颅内病变导致患者无法主动张口。

临床资料

查找原因经过

入院第1日，及时采集病史及查体，完善相关检查（患者中午入院，检查检验项目除急诊外部分不能完成），抗炎对症治疗，积极查找引起张口受限的原因，以明确诊断。

初步排查：从以上病史采集及查体中来看，患者无口腔颌面颈部肿胀及外伤骨折征象，无颞下颌关节病变，咽喉部无充血肿胀，扁桃体无肿大、无新生物，口腔黏膜完好，可排除扁桃体周围脓肿、颌面部损伤、口腔粘膜病等局部原因引起。其他原因还有待进一步排查。

第2日，在继续抗炎治疗的基础上，完善血液检验，了解血液各项指标，尤其是感染等指标，完善颌面部、颈胸部CT等检查，了解病变是否由感染、颌面部关节病变或肿瘤等引起。结果显示，WBC、CRP正常，颌面部、颈胸部CT未见关节病变及肿瘤生长。

第3日，主任医师查房后指示：患者感染指标不高，颌面部、颈胸部CT未见异常，可排除由感染、颌面部关节病变及肿瘤等引起；无口腔颌面部外伤史，可排除骨折引起；患者神志清楚，查体合作，无癔病相关症状，可排除癔病；下一步需行头颅MRI检查，了解颅内情况。

第4日，患者张口受限无好转，头颅MRI示脑软化灶伴周围胶质增生、小脑腔梗。

第5日，请神经内科医生会诊，专科查体示腹肌紧张（见图三），双下肢肌张力略高，考虑破伤风可能性大，建议请传染科医生会诊。传染科医生会诊：追问病史，患者自诉1+月前左手小指不慎砍伤，已在当地医院行清创缝合，对是否肌注破伤风抗毒素相关治疗不详，20+天前右手手背不慎被树枝刺伤后伤口未作任何消毒处理，未肌注破伤风抗毒素。查体：腹肌紧张，双下肢肌张力稍高，考虑：破伤风。转入传染科继续治疗。

小结

近十年来，口腔颌面外科收治张口受限的患者不少，有因外伤致口腔颌面部骨折、因颅内病变、肿瘤、口腔颌面部关节病变、炎症等原因导致张口受限的，但因破伤风导致张口受限的患者仅此一例。

患者因前后两次（间隔时间不长）被不洁物致伤后，第一次对是否使用破伤风抗毒素不详，第二次未行伤口消毒处理也未使用破伤风抗毒素，致使破伤风杆菌侵入伤口生长繁殖，产生毒素引起一种急性特异性感染而出现张口受限症状。

破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者。是常和创伤相关联的一种特异性感染，其典型表现是肌强直和肌痉挛，如果伤后出现肌紧张、张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑破伤风可能性。目前对破伤风的认识是防重于治。破伤风是可以预防的，措施包括注射破伤风类毒素主动免疫，正确处理伤口，以及在伤后采用被动免疫。其实，生活中有很多人被不洁物致伤（轻型）后不会采取伤口消毒和肌注破伤风抗毒素等处理，尤其是地处偏远山区的农民，他们自我保护意识淡漠，认为一些小伤小口无大碍，无需行伤口处理。所以，做好破伤风相关知识宣传，是预防破伤风发生的又一项重要措施。

患者入院后，除仅有张口受限表现外，其他破伤风典型症状不明显，且右手背的伤已基本愈合，左小指的伤已愈合，无感染征象，其假象扰乱了医生的诊断思路，因而导致查找原因时间延长，值得庆幸的是患者破伤风病程发展缓慢，最后经过多科同仁协助终于找出原因，及时采取了专科对症治疗。

张口受限看似是一个简单的症状，却会由很多疾病引起，其病因涉及多科，不同疾病引起的张口受限的患者入住的科室不同，所给予的治疗方案也会不一样，若致病原因不明，盲目治疗不但疾病得不到改善反而会加重病情甚至会危及患者的生命。一般情况下寻找原因是先从专科疾病逐一排查，如果不是专科疾病原因导致，势必会延误治疗。所以，遇到张口受限的患者，查找原因时不要只从专科排查，应及时请求多科同仁全面协助排查，争取在最短的时间内找到原因并采取及时有效的治疗措施。

参考文献

[1]张清彬. 张口受限原因浅析[EB/OL]. https://doctorqingbin. haodf. com, 2017-03-19/2019-04-20.