未能准确识别高危出血患者

来源：医学之声 作者：一叶飘零

非甾体类镇痛消炎药(NSAIDS)是临床上最常用的术后镇痛药物之一，可是你真的了解这个药物吗？你会用吗？

未能准确识别高危出血患者，险些导致严重后果

患者为70岁老年患者，三天前行全髋关节置换术，今天晚饭后后出现呕吐，呕吐出约400ml咖啡样物质伴血凝块、食物残渣，伴头晕乏力，大汗淋漓，面色苍白，血压下降。

值班医生紧急联系胃镜中心行急诊胃镜，已明确病因，胃镜检查发现，患者胃小弯近胃窦部部有一个约2.0×2.0cm大小的溃疡，正是这个溃疡是导致患者出血的主要原因，于是立即给予了禁食、质子泵抑制剂泮托拉唑注射抑制胃酸、补液等治疗，患者的出血很快得到了有效控制。

患者平素并没有胃溃疡的表现，最佳一次体检也没有发现有胃溃疡，那么导致患者胃溃疡并最终出血的原因是什么呢？

追溯患者病史，患者半年前因为不稳定心绞痛入心内科治疗，最后冠脉造影显示患者冠脉有两处狭窄达80%，于是置入两个心脏冠脉支架，支架置入后，患者规律服用拜阿司匹林，入院这几日没有服用，手术当天晚上，值班医生并没有仔细查看病史，患者口述疼痛难忍时，常规给予了氟比洛芬酯注射液100mg静点，第二天又追加了一次，术后48小时后疼痛逐步减弱，患者没有继续应用止痛药物。

回顾这个病例，最终科内讨论认为，正是拜阿司匹林和氟比洛芬酯这一类非甾体类镇痛消炎药药物是导致患者术后急性胃出血的主要因素，加之手术创伤应激等协同作用下，导致患者出现了术后急性并发症，考虑到患者年龄较大，如果不能及时处理，有可能会导致严重后果，同时也暴露了值班医生对于非甾体类镇痛消炎药的药理作用不太熟悉，不当的应用加重了病情。

非甾体类药物为什么会引起上消化道出血？

非甾体类药物（NSAIDS）是一类通过抑制前列腺素合成酶从而消除炎症的药物，达到镇痛的药物。

非选择性NSAIDS同时抑制环氧合酶-1及环氧合酶-2。环氧合酶-1的作用是维持机体内环境的稳定，例如血小板聚集、调节肾脏和胃的血流、调节胃酸分泌等。对于环氧合酶-1的抑制被认为是NSAIDS毒性的主要原因，包括胃溃疡及出血性疾病。

而抑制环氧合酶-2是非甾体类药物能够起到消炎镇痛的主要原因，曾有专门的只抑制环氧合酶-2的高选择性NSAIDS药物面试，例如常用的帕瑞昔布等，虽然减少了胃出血的几率，但是增加了心梗的发生率，因此，目前还是推荐应用非选择性的NSAIDS药物。

由于之类药物抑制环氧合酶-1及环氧合酶-2，减少了前列腺素的分泌， 而前列腺素正是具有保护胃黏膜完整性、增强胃黏膜血流量和促进黏液的生成、减少 H 反流和促进胃黏膜修复的作用。

同时非甾体类抗炎药抑制环氧合酶活性，导致胃黏膜前列腺素的合成过程受阻，减少前列腺素对胃黏膜的保护作用，最终引起胃黏膜损伤、糜烂、出血；

最后最常用的阿司匹林还有抗血小板聚集作用，因此易诱发或进一步加重损伤的胃黏膜出血。

记住这3个表，教你准确识别NSAIDS高危出血患者

药学部同事根据目前相关文献和指南汇总NSAIDS相关危险分层，汇总成3个表格，笔者认为更为简单明了，与各位读者分享，希望能够方便临床即插即用。

表 1 NSAIDS使用者的胃肠道危险因素分层

表 2 NSAIDS使用者的心血管危险程度分层

表 3  NSAIDS相关性溃疡并发症预防方案的总结

非甾体类药物不是简单术后单次静点，就能缓解疼痛

术后有效的止痛可以改善患者的焦虑心情，减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生，也是早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应的重要措施。

预防性镇痛是整个术后镇痛的最先一环，开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后，是整体“多模式康复方案”的一个重要组成部分，而NSAIDS类药物正是预防性镇痛中最为推崇的药物。因此，正确NSAIDS类药物不应该简单的术后静点，而应该在术前就应用，控制总体NSAIDS类药物的用量，已期达到最佳的用药效果。

希望通过对于NSAIDS类药物导致胃出血的机制的讲解，加深大家对于这类药物的了解，已期在临床中能够合理应用。

参考文献

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[5]警惕NSAIDs相关胃肠道和心血管不良反应---—药学部合理用药宣传