重要！急性心梗的溶栓治疗，权威指南要点一文归纳

来源：医学内刊    作者：内刊君

关于溶栓治疗，这些问题你都清楚吗？

溶栓是治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的重要手段之一，早期积极进行溶栓或直接经皮冠脉介入治疗（PCI）开通梗死相关动脉是最有效的救治方法。溶栓治疗具有快速、简便和易操作的优点，即使在PCI广泛开展的今天，溶栓治疗仍旧不可替代。

关于溶栓治疗，这些问题你都清楚吗？

适应证：

1. 起病时间＜12小时，年龄＜75岁者，确立STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。

2. 患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。

3. 发病时间已达12~24小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。

绝对禁忌证：

1. 既往任何时间脑出血病史。

2. 已知的脑血管结构异常、颅内恶性肿瘤。

3. 3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）。

4. 可疑或确诊主动脉夹层。

5. 活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）。

6. 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。

相对禁忌证：

1. 慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜160mmHg）再开始溶栓治疗。

2. 心肺复苏胸外按压时间＞10分钟或有创性心肺复苏操作。

3. 痴呆或已知其他颅内病变。

4. 3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血。

5. 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺。

6. 感染性心内膜炎。

7. 妊娠。

8. 活动性消化性溃疡。

9. 终末期肿瘤或严重肝肾疾病。

10. 正在使用抗凝药物。

1. 非特异性纤溶酶原激活剂

常用的有尿激酶、链激酶。

无特异性，长期使用容易导致全身性纤溶状态，增加出血的发生风险。

2. 特异性纤溶酶原激活剂

包括阿替普酶、尿激酶原、瑞提普酶、替奈普酶等。

可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低。

STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。

1. 尿激酶原

用法用量：给予尿激酶原一次用量50mg，先将20mg以10ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉注射完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。

2. 瑞替普酶

用法用量：18mg瑞替普酶溶于5~10ml无菌注射用水，静脉注射时间＞2分钟，30分钟后重复上述剂量。

3. 替奈普酶

ESC（欧洲心脏病学会）指南推荐：30~50mg替奈普酶溶于10ml生理盐水中，静脉注射（如体重＜60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg，患者年龄＞75岁，剂量减半）。

我国自主研发的替奈普酶使用说明建议：将16mg替奈普酶以3mg无菌注射用水溶解后，在5~10秒内静脉注射完毕。

4. 阿替普酶

全身给药法：静脉注射阿替普酶15mg，随后以0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之以0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg。

半量给药法：50mg阿替普酶溶于50ml专用溶剂，首先静脉注射8mg，之后将42mg于90分钟内静脉滴注完毕。

5. 尿激酶

只在无非特异性纤溶酶原激活剂时使用。用法用量：尿激酶150万U溶于100ml生理盐水或以2.2万U/kg于30分钟内静脉滴注。

需注意的是，溶栓必须在静脉肝素治疗的基础上进行，确诊STEMI后应该即刻肝素化：静脉注射普通肝素4000U（50~70U/kg），继以12U/kg·h静脉滴注。

特异性纤溶酶溶栓后继续维持肝素静脉滴注，应监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍（APTT为50~70秒），通常需维持48小时左右。

而尿酸酶溶栓结后6~12小时皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3~5天。

溶栓开始后应该评估胸痛程度，动态观察心电图ST-T、心率及节律变化，并测定心肌坏死标志物以评价血管再通效果。

溶栓血管再通成功的临床评价指标包括：

1. 抬高的ST段至少回落50%。

2. cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB峰值提前至14小时内。

3. 胸痛症状明显缓解，症状不典型者可能难以判断。

4. 出现再灌注心律失常。如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。

5. 冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准：TIMI血流分级Ⅱ级或Ⅲ级，其中TIMI血流分级Ⅲ级为完全性血管再通。失败的定义为溶栓后90分钟造影时梗死相关血管的持续性闭塞（TIMI血流分级0~Ⅰ级）。

应当强调，判断溶栓再通效果的间接指标需要与STEMI患者心电图ST段自然回落和症状自然缓解过程相鉴别。通常上述多项指标同时或先后出现者，再通可能性较大。

• 溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血和内脏器官出血。

  
  

• 应用肝素时规范监测APTT/ACT，选用桡动脉入路，联合质子泵抑制剂治疗均可降低出血风险。

  
  

• 一旦发现颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗。

  
  

• 颅内高压者应用甘露醇降颅压。

  
  

• 4小时内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白可中和100U普通肝素）。

  
  

• 对于消化道出血高危患者建议使用泮托拉唑，与氯吡格雷联用不增加再次发生心肌梗死的危险。

  
  

• 其他脏器出血者，应减量或停用抗凝、抗栓药物及输血等必要的对症治疗。

参考文献：

国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(1):40-65.

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