沉迷游戏是“病”吗？

北京回龙观医院临床二科主任牛雅娟是治疗成瘾问题的专家，她的病人绝大多数是酒精等物质依赖患者，但也有一类特殊的群体，“大多数是儿童青少年，基本上都是妈妈带过来的”。在接受采访的这天上午，牛雅娟刚刚接诊了一个十八九岁的女孩。“她是我见过的所有患者中最痴迷游戏的。其他孩子来看病，虽然心里不情愿，但至少还能够在诊室里保持一个交流状态，实在忍不住了，会偷偷摸摸低头看一眼手机里的游戏。这个女孩进门第一件事，就是‘啪’的一声把手机放在桌子上，头也不抬就开始玩。整个接诊的过程都是她妈妈在说，我问她话，她就‘嗯’两声。”这些孩子家长的主诉是“网络成瘾”“游戏成瘾”。多年来，牛雅娟陆续在接诊这样的病人，但其实，她没有开出过一个“网络成瘾”或者“游戏成瘾”的诊断，因为，在成瘾医学的诊断标准里，尚不存在这样一种疾病。

图 | 摄图网

这种情况可能会在未来几年发生改变。牛雅娟明显觉得，去年6月之后，主诉“游戏成瘾”的病人突然变多了。因为2018年6月18日，在世界卫生组织（WHO）发布的第11版《国际疾病分类》（International Classification of Diseases，简称ICD-11）手册草案中，行为成瘾障碍下增加了“游戏成瘾”（Gaming Disorder，简称GD），并明确提出成瘾对象为电子游戏（Video Game，在线与线下视频游戏的总称，在线游戏等同于网络游戏）。WHO的《国际疾病分类》供世界范围内的临床研究、医疗监测、卫生事业管理部门应用。全球70%的医疗记录都采用了ICD编码。这也是我国精神病障碍分类系统与诊断标准的主要参考。

中南大学湘雅二医院精神卫生研究所副所长郝伟是世界卫生组织社会心理因素、成瘾行为与健康合作中心主任，是ICD-11草案中这一改动的积极推动者。

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早在14年前，2005年，作为世卫组织WHO西太平洋区域的医学官员，郝伟曾经申请召开网络成瘾相关精神卫生问题的专家会议。那时候，作为临床医生，郝伟注意到，精神科出现了一些来咨询的家长，他们的主要困惑是孩子沉迷于网络游戏。他们往往首先去综合医院的儿科求助，得不到帮助后，自然而然地把希望寄托在了精神科做成瘾治疗的大夫们身上。

那个时候，根据精神病学的分类，成瘾还仅仅限于物质成瘾，医学界尚未将任何一种行为障碍纳入成瘾医学的诊治范畴，但临床医生们已经开始注意到一些行为和物质成瘾之间存在共性。“我们理解，成瘾就是一种不可控制的冲动和渴求。这些行为在实施前，病人会有比较明显的焦虑，在实施过程中有快感有满足，过一段时间又会出现新的渴求，周而复始。”郝伟说，“从这个角度看，这些行为和物质成瘾有共同的临床特征。我们又查了一些文献，发现这些人群从遗传上、从性格特征上也和物质成瘾的人群有相似之处。当时国外的同行也有类似的看法。”

2005年，郝伟的提议没有被WHO批准，原因是“过于超前”。在当时，网络和电脑在很多发展中国家尚未普及。提“网络上瘾”，“相当于有的国家还没吃上糖，就开始预防糖尿病了”。

2018年公布的ICD草案在公布前已经经过了6年的研究和讨论。2012年，WHO开始准备修订ICD，郝伟联合两名德国专家，“根据物质成瘾的临床表现，拟定了网络成瘾这样一个基本类型”。

在WHO专家组内部，这个提议曾有很大的争议。反对者质疑，网络成瘾和物质成瘾在临床表现上依然存在一些差异。“比如说，网络成瘾到底存不存在戒断症状？不能上网你感到烦躁、睡不着觉、发脾气，甚至和家人吵架等等，这些是否能算戒断反应？网络成瘾有没有耐受性？上网的时间越来越长，不断升级换代的电子产品，花越来越多的钱买游戏装备，是否是耐受性增强的表现？大家对这些问题存在不同的看法。”

另一种争议是，一些人认为，与网络相关的问题是社会问题，要把它变成医学问题，得有证据。郝伟告诉我，一般来说，社会问题的医学化需要满足一定的条件：“第一，它必须有明确的病理生理机制；第二，你必须有医学手段能够去治疗。”但是，和其他疾病不同，精神病学的发展有它自身的特点。“我们知道，所有的精神障碍，病理生理机制其实都是不明确的。但是我们有一些影像学的研究，能够显示一些端倪。特别是，这些影像学研究显示，网络游戏上瘾和物质成瘾有相似之处。网游成瘾者与药物成瘾者都存在多个脑区、多项指标的特征性改变，脑影像研究显示，这些脑区多为犒赏环路中的重要脑区，参与处理高级认知功能。部分脑区的异常还与成瘾的严重程度显著相关，可能是参与游戏成瘾的关键性神经中枢。”

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郝伟认为，是否有治疗手段并不应该成为定义精神疾病的先行条件。“如果我们回看精神科的历史，几乎所有的精神障碍疾病都经过了一个过程。在这些疾病还没有被定义和诊断之前，我们说精神分裂症患者是魔鬼进入脑子，说抑郁症和焦虑症患者是性格不好，说儿童多动症患者是调皮捣蛋。吸毒和酒精成瘾问题以前都被认为是社会问题。在我们不把它们当作医学问题来对待的时候，也很少有针对它们的医学研究。有效的治疗方法往往是在重新认识它们之后慢慢研究摸索出来的。”

就在WHO开始酝酿新版ICD草案的时候，2013年，成瘾医学界有了一个重要的变化。美国精神医学学会在新公布的第五版《精神障碍诊断与统计手册》（DMS-5）中正式将病理性赌博放入了成瘾的类别里，成为第一个也是唯一一个行为成瘾诊断。《精神障碍诊断与统计手册》是精神医学界的另一本权威指南。郝伟说，这意味着，大部分精神科大夫开始接受行为成瘾的概念。DMS-5这样解释这个改变：“有证据表明，赌博行为激活犒赏系统与滥用毒品类似，且产生的行为症状与物质使用障碍类似。”《科学美国》杂志曾在一篇文章中说：“迄今为止的研究显示，病态的赌徒和毒瘾者都拥有类似的遗传倾向，比如他们都易冲动，又比如他们都非常渴望寻求奖励回报。毒瘾者通过不断增加用药的剂量来使自己获得快感，而赌博成瘾的人通过采取越来越高风险的投机行为以获得同样的快感。同样地，当长时间与使自己成瘾的东西分开时，两种人都出现了戒断症状。”

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与此同时，DMS-5的更新也曾经考虑过网络问题。但网络更多的只是一种工具，其相关的成瘾问题可能包含很多内容，比如网络色情、游戏等等。DMS-5选择阐释了其中比较重要的一类行为，即网络游戏障碍。但由于那时候相关研究相对不足，DMS-5将网络游戏障碍列为了今后需要关注的问题。

过去几年，WHO在日本、韩国、土耳其、中国内地和香港召开了五次专家会议，将关注点集中在游戏上，慢慢达成了共识。但争议远没有结束。去年1月，WHO表示要将游戏障碍加入ICD-11时，由世界游戏行业巨头组成的娱乐软件协会（ESA）立刻发表反对声明。ESA还在官网上写道：“36名国际知名和受人尊敬的心理健康专家和社会科学家反对WHO此举，并将于医学期刊《行为成瘾杂志》发表反对文章。”草案发布后，许多国家的游戏行业协会都公开表示抗议。

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过去这段时间，郝伟和支持ICD-11的专家们一直在忙于对外界的质疑作出回应。反对者的两条主要理由是：全世界有20亿人在玩游戏，将游戏变成行为障碍，扩大化了精神病诊断；游戏相关问题可能是其他精神疾病继发的结果。“全世界有很多人抽烟喝酒，我们并没有把他们都视作精神障碍患者。”郝伟说，“我们关注的是网络游戏所带来的问题，强调的是不良后果及它所造成的学业、人际关系、社会心理和家庭问题。我们的诊断标准规定得非常清楚，有症状学的标准，有严重程度的标准，有时间的标准，还有排除标准。”

ICD-11中将游戏障碍定义为：“一种游戏行为（‘数码游戏’或‘视频游戏’）模式，特点是对游戏失去控制力，日益沉溺于游戏，以致其他兴趣和日常活动都须让位于游戏，即使出现负面后果，游戏仍然继续下去或不断升级。”并且强调：“就游戏障碍的诊断而言，行为模式必须足够严重，导致在个人、家庭、社交、教育、职场或其他重要领域造成重大的损害，并通常明显持续了至少12个月。”

北京大学第六医院门诊部主任孔庆梅在过去十多年里接诊过许多因为玩游戏而求助医生的孩子和家长。在她看来，药物直接作用到大脑里，它改变脑内神经受体，而行为成瘾背后的心理社会因素更强一些。“行为成瘾不能单纯地用一些量化指标界定，不同人的行为从正常到不正常的界限可能会有很大的差异。对行为成瘾的界定不能采用行为的量化指标，而更强调症状：是否有控制不住的强烈渴求、是否有耐受性、是否有戒断症状。另外一个重要标准是，这种行为是否对个人社会功能造成影响。”从这个标准看，“有些青少年玩游戏时间长，但还能够控制，对学业和人际交往没有影响，是父母有些过分担心了”。

孔庆梅并不担心网络和游戏行为被妖魔化。她有一个有趣的观察：“2008年前后，因为孩子沉迷上网来医院求助的家长特别多，因为那段时间媒体有一些宣传，一些医疗机构在讨论出台网络成瘾的标准。这些年，就我个人的观察，到医院专门来治疗这类问题的家长或者孩子反而没有之前那么多了。一个可能的原因是，人们对疾病的认识是带有时代特征的，网络和智能手机的普及使得所有人的上网时间都大大增加了。过去，家长看到孩子一天上网6个小时可能就觉得孩子有问题，而现在，绝大多数人都会达到这个程度。由于网络的不断普及，社会对网络使用的包容度在增加。”与此同时，“以前很多父母来医院就是奔着单纯的网络成瘾来的，但现在他们也意识到，网络使用的问题背后有很多焦虑、抑郁等情绪问题，网络成瘾是现实生活中的一些问题导致的。我觉得家长也在变化，社会对这个问题的认识是在不断进步的”。

ICD-11现在依然处在咨询商议阶段，最终版将于今年5月提交给世界卫生大会，由会员国进行审批，得到最终批准后，才会于2022年1月1日生效。郝伟说，目前至少有50家世界范围内的精神医学协会支持“游戏障碍”诊断，他相信草案一定能通过。

对于医生们而言，诊断标准只是第一步。“以前这些孩子来医院，我们只能泛泛地说他们有情绪行为问题，没有诊断，我们也没有一个治疗上的统一共识，所以一般精神科专业机构不会宣传可以治疗网络成瘾。而一些非专业机构迎合家长的需要，宣称能治疗网络成瘾、游戏成瘾，但他们的治疗方法并不一定正规。”孔庆梅说，“现在诊断名称和诊断标准明确下来，专业机构会围绕该病制定治疗规范，是有利于对该病的治疗和预防的。”

（本文刊载于《三联生活周刊》2019年第11期）

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