专家建议：严控辅助用药，范围扩大

▍来源：赛柏蓝    特约撰稿：江边鸟

专家建议：应该控制减少处方中的所有不合理用药，而不只局限于辅助用药。

辅助用药目录，现在已有十多个省市在试推甚至开展了专项整治。全国版的目录，也可能近期即将出台,或换一个名称出台。对此，社会上议论很多，仁者见仁智者见智。有记者与某关心此事的医药行业协会人士进行了一次对话。

问：听说你不赞成颁布辅助用药目录，不赞成以此控制辅助用药？

答：这个问题简单化了。我是赞成控制减少辅助用药的，只是不赞成仅仅只控制减少辅助用药。我真正赞成的是所有用药都应当有控制的使用。所谓有控制使用，是指应该用的一定用，不应该用的坚决不用，可用可不用的尽量不用。这才对健康有利。医界有一句话“能不吃药就不吃药，能吃药就不打针，能打针就不输液，能输液就不手术、化疗”。说的就是对所有的医疗手段包括用药，都应当控制。

问：这样岂不是不利于药品的销售，不利于医药企业的发展？

答：不应该把是否利于药品销售作为一个衡量事务对错的标准。对此，现在医和药都在一定程度上走入了歧途。

正确地说，医的正途是为了恢复健康、保证健康，药的正途是用来治病。治病是药品生产的目的，赚钱是药品生产达到治病目的后的正常效果，也是继续生产药品的先决条件。国家已经提出“房是用来住的，不是用来炒的”，类似的也应该有这样的说法“药是用来治病的，不是用来谋取不当得利的”。

现在医和药的歧途是：医为了谋利，过度检查、过度用药、过度治疗。药为了谋利，通过回扣贿赂推销药品，轻视药品的对症。医药共同把药品销售作为目的，所以有人称之为医药共谋。如果卖药只是为了谋利，有疗效只是实现卖药的手段，这就颠倒了手段和目的。

所以，一定只能是销售服从疗效，而不是相反。只讲销售、只讲价格，不讲质量、不讲疗效，是只着眼于利，漠视了效。这样的药品企业，即使销售增长了，也做不长久，没有可持续性。

问：行业协会应该是力推企业做大做强，如果控制用药，会减少药品生产、减少销售，从而会做小规模、做小行业。您怎么看？

答：这也是一个误区。现在经济界都在反思十多年前的一个口号：做大做强。前些年认为做大不如做强，没有利润是个虚胖子；这几年开始认为做强不如做好，不能一味追求利润，应当有行业领先的技术和自律的社会责任。当然，这里的做大做强做好都有特定的含义。

医药行业也曾单纯为了做大，主动采取或被动参与了一些措施，比如鼓励行业垄断、反对宽进严管、允许带金销售、支持挂靠走票、策动医药代表变性成为医药经营代表，甚至默认二次议价、默认由非生产企业遴选配送商、默认回扣贿赂，这都是为了简单地做“大”做“强”。

这几年开始认识到这些错误，在相关政府部门的主导下，有了纠正。单纯地为了药品销售，不去合理控制药品使用，只是依规模论大，依利润论强，就一定会失去企业的社会责任，总有一天会垮台。

问：那么，医药企业怎么样才能做好呢？

答：药是由医选择使用的。所以，这个问题要说两点。

从医的角度看，要按照“能治好病”作为选用药的标准。什么药治病有效就选用什么药，而不是按照是不是辅助用药来作为选用标准，更不是按照药品销量和销售金额来认定是不是辅助用药，进而人为制定这个辅助用药的目录。现在为什么门诊不允许输液？就是因为门诊输液弊大于利，大多属于过度治疗，不利于真正的治疗。

从药的角度看，要按照“有疗效”作为生产药、销售药的标准。凡是国家批准生产的药品，都有一定的治疗作用，国家从来没有批过“辅助用”的药品。所谓疗效，就是药应当对某一种或某几种病有生物性的治疗效果。一致性评价就重视药品的质量疗效。有疗效既是药品进入医院、进入市场的竞争，也是药品企业生存的竞争。医药企业必然服从这个竞争机制。

问：看来，不考虑药品的治疗效果，仅仅控制减少辅助用药而不是控制减少全部用药，达不到治疗疾病的良好愿望和节约费用的预定目标。

答：是的。因为辅助用药和非辅助用药这种划分，并没有一个法定或者合理的标准。同样一种药在不同的处方之中，是不是辅助用药的定性也不确定，辅助用药只是在“特定处方中的特定身份”，一种药不可能在所有处方中都只是辅助用药的身份。更为重要的是，是不是辅助用药的分类和是不是合理用药的分类，是完全不同的两种分类方式，它们在逻辑上是交叉的。

早在2015年2月，国务院办公厅就在《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》中明确要“切实减少不合理用药……重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品”。贯彻国务院文件精神，应该严格控制和减少的，是不合理用药，辅助用药和超常用药只是跟踪监控的重点。

也就是说，合理的辅助用药、超常用药，是可以用的。也许在很多处方中，辅助用药占比不合理用药的比重会高一些，但如果不着力于不合理用药、放过了超常用药，简单地制定辅助用药目录、控制减少辅助用药，只会把一些合理的辅助用药也控制不用了，却不会减少一些不是辅助用药的不合理用药包括超常用药。倒洗澡水也倒掉了孩子，甚至没倒掉洗澡水却倒掉了孩子。

问：那怎么样才能控制减少不合理用药呢？

答：对某个病人的治疗和用药，是医生凭借知识技能和学术资格获得的特权，是一种自然垄断。不经特定程序和标准，不应受到干预。在临床实践中，只要能够促进病人疾病治疗和病后康复的药物，无论是不是辅助用药，都是医疗所需之合理用药，都不能偏废。为了控制现实中的不合理用药现象，关键在医生。

按照国务院办公厅《指导意见》的要求，应当“加强医务人员合理用药培训和考核，发挥药师的用药指导作用，规范医生处方行为……建立处方点评和医生约谈制度”。

第一个环节是教育。要求医生必须重视因病选药，重视对症下药，重视药品的性价比；第二个环节是审方。通过审方剔除处方中的不合理用药，对治疗药品包括辅助用药品种，医生都应当有使用的理由。对处方的合理性和不合理性，要点评；对不合理使用药品的医生，还应当约谈。

问：这不也是控制减少辅助用药吗？

答：也是也不是。说也是，这当然是在控制减少不合理的辅助用药；说不是，这是控制减少处方中的所有不合理用药，而不只局限于辅助用药。

这和事先搞一个辅助用药目录，重点或单独控制这些目录内药品的区别在于：目录控制是在治病之先，处方控制是在治病之后；目录内的药品仅因自身特性被“定义”为辅助用药，处方内的药品则因其与治病的关系被“认定”为不合理用药；对辅助用药目录的管理，是一种大而化之的泛泛管理，根本不涉及是不是有疗效这个关键，而对处方用药合理性的管理，则是一种有针对性的精准管理。

只控制减少辅助用药，虽然也可以减少医疗支出，但可能会影响疗效，利弊相伴；控制减少全部不合理用药，才能把医疗费用“好钢用在刀刃上”，既提升疗效，又防止浪费。

问：明白了。如果真的想看好病、不浪费，还真的要控制所有处方的所有用药，尽量在处方中减少不必要、不合理的药，剔除那些治不好病也治不死人的药。