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胸腔积液宝典：不知道这些病因，你拿什么鉴别诊断！
来源：医学界呼吸频道 作者：云南省一院孙丹雄
胸腔积液的病因，还真是五花八门！
上周，为大家分享了胸腔积液宝典一：常见病因的鉴别诊断及注意事项（点击蓝字可查看原文）。 这周，就让我们来看看胸腔积液的少见病因。
经常做内科胸腔镜，然而有时候很绝望地发现，仍有部分患者的胸腔积液，怎么也找不到原因。
前一段时间看到协和报道的一个病例，让我豁然开朗：很多胸腔积液的少见病因你都不了解、甚至没听说过，如何查找疑难胸腔积液的病因？
一屋不扫，何以扫天下？病因不知，何以鉴别？
男性，21岁。活动后气短2年，加重并咯血4月。外院抗结核治疗无好转。心脏彩超估测肺动脉压126 mmHg。CT如下：
胸腔积液到底什么原因？
提示：箭头所指处为狭窄的肺血管。
血管炎？恶性肿瘤？
最终诊断：慢性纤维性纵隔炎。
还有一例是老年女性，表现为双侧大量漏出性胸腔积液，最终诊断也是纤维性纵隔炎。考虑是纤维化性纵隔炎引起肺静脉多发狭窄、回流受阻，从而形成了漏出性胸水。
胸腔积液：呼吸系统少见病因
德国赫斯教授所著《介入呼吸病学.理论与实践》中提到：肺不张、肺萎陷，也会引起胸腔积液。
肺不张：因为肺不张引起胸廓内负压增大，可引起少量胸腔积液。
肺萎陷：炎症反应引起胸腔内流体静压不平衡，表现为单侧胸腔积液。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、良性石棉相关性胸膜病变等，也可引起胸腔积液。
胸腔积液：淋巴系统异常
胸膜毛细淋巴管扩张症：非常少见，诊断主要依靠病理。国内报道1例：
男，8岁。2年来反复低～中等量胸腔积液。2年前胸穿抽出无色透明液体约400 ml，化验检查为漏出液。就诊于重庆医科大学儿童医院。胸水检查仍为漏出液。
入院当天行右侧胸腔闭式引流，控制性排液近2000 ml。以后持续每日500～1000 ml。经抗感染、抗结核及抗肺吸虫病治疗2个月，胸水减少不明显。胸膜病检诊断为毛细淋巴管扩张症。采用四环素胸腔内注入取得了很好的效果。
原发性小肠淋巴管扩张症并乳糜胸：
男，49岁。右侧胸腔积液3月，胸闷、气促半月。主要表现为胸腔积液、双下肢水肿、阵发性腹泻。白蛋白21.9 g/L。
有些小伙伴开始激动：低蛋白血症引起的胸腔积液。然而行胸腔穿刺抽出乳白色浑浊液体500 ml，苏丹Ⅲ染色（+）。低蛋白血症会引起乳白色浑浊胸腔积液吗？
行胃镜下十二指肠病变处活检，结果证实为小肠淋巴管扩张症。给予高蛋白、低脂饮食，并静脉输注中链甘油三酯、人血白蛋白，同时行胸腔穿刺抽液并经穿刺通道注入生长抑素，静脉泵入奥曲肽，病情缓解。出院后严格高蛋白、低脂饮食，随访2月病情未见复发。
反复胸腔积液，指甲变黄，并且增厚，为什么？
黄甲综合征：
我觉得可能并不罕见，我都遇到1例。由淋巴管发育障碍或阻塞，引起体液循环障碍，造成指甲处淋巴淤积而变黄，也使淋巴淤积在皮下结缔组织形成水肿和胸腔积液。
三联征：
黄色指甲、淋巴水肿、胸膜肺部疾病，如三联征中出现2个症状就可做出诊断。
胸腔积液：
缩窄性心包炎是个熟悉的陌生人
看似简单，复杂的时候，难倒英雄汉！
有些缩窄性心包炎患者CT上心包并不增厚，甚至在没有心力衰竭的情况下，也会引起胸水。
上海交通大学医学院报道11例缩窄性心包炎，术前结合CT和超声心动图提示心包增厚10例，但有1例心包增厚不明显。
CT平扫是诊断缩窄性心包炎的一个重要方法。文献总结约20%的缩窄性心包炎的心包不厚。这时，心脏磁共振和心导管检查可提供有用的信息。但是，这个很考磁共振和心导管检查者的技术。急性期缩窄性心包炎可实行抗炎治疗，绝大多数最终需要心包剥脱手术治疗。
影像学表现
胸腔积液：
很多药物都可能引起胸腔积液，但在临床中，我们很少考虑药物的因素，当然，药物引起的胸腔积液本身也很少，但是不知道这个病因，就相当于少了一条思路。
中国的论文当当当，相对权威的文献是《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南》提到：甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英钠等，可引起胸腔积液。
国内有文献报道，胰岛素、头孢呋辛、靶向药等等，都可能引起少量至大量胸腔积液！
注意：遇到胸腔积液，首先要查找常见病因，再考虑药物等少见病因。毕竟，排除肿瘤是头等大事。
胸腔积液：泌尿系统
尿胸：尿路梗阻可引起胸腔积液，所以，憋尿不好。并且，尿胸一般是漏出液。
有学者报道1例：CT示左侧大量胸腔积液。胸腔穿刺，抽出淡黄色透明胸腔积液，胸腔积液散发出浓烈的尿臊味（我猜这个学者在九年义务教育的时候是语文课代表）。
胸腔积液常规检查结果：胸腔积液为漏出液（蛋白才7 g/L）。经进一步检查确诊为良性前列腺增生，急性尿潴留，双肾积水。给予经尿道前列腺电切术治疗，胸腔积液消失。
腹膜透析：腹膜透析48小时内可能出现右侧大量胸腔积液。
胸腔积液：警惕医源性因素
放疗、消化内镜检查、胃镜下硬化剂治疗食管胃静脉曲张破裂出血、支气管动脉栓塞术、冠脉搭桥手术、肝移植、骨髓移植、中心静脉置管穿破、鼻饲管进入胸腔等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。
心脏损伤后综合征（PCIS）：心脏受到各种损伤后出现的以心包、胸膜和肺实质炎症为主要表现的一组综合征。介入治疗相关心脏损伤后综合征，一般指心脏介入手术1周左右出现的发热、胸痛、心包炎、胸膜炎、血沉升高和白细胞增多等一系列临床表现。
胸腔积液：各种奇葩原因
脑脊液胸膜瘘：脑脊液流入胸腔，测胸水β2转铁蛋白可诊断（用意念检测一下，因为很多医院检查不了）。
胆固醇性胸腔积液：与结核密切相关，也可能与类风湿关节炎、梅毒、糖尿病、恶性肿瘤有关。胸膜的慢性炎症，使胸膜增厚钙化，使渗入胸膜的胆固醇不易被回吸收；胸膜细胞发生变性和坏死，释放出胆固醇。胸水显微镜检查可见大量的胆固醇结晶。我觉得这不是个独立的疾病。
家族性地中海热：是一种常染色体隐性遗传病，一般10岁前发病，主要临床表现为反复发作的短暂的炎性反应和浆膜炎，包括发热、腹膜炎、滑膜炎和胸膜炎。
IgG4相关性疾病：IgG4相关性疾病是一种累及多个系统的硬化性疾病，特点为血清IgG4水平升高，组织中大量IgG4阳性浆细胞浸润。累及肺部，也会表现为胸腔积液。
心力衰竭可致复发性包裹性胸腔积液；
主动脉夹层可引起大量血性胸腔积液；
特发性高嗜酸粒细胞综合征可引起双侧胸腔积液；
重症心肌炎可引起血性胸腔积液；
华氏巨球蛋白血症可引起乳糜性胸腔积液；
甲亢可导致大量胸腔积液；
有文献报道，带状疱疹也可合并胸腔积液。
参考文献：
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