【华西检验案例】血糖如此之低，罪魁祸首是谁？

来源：华西检验医学中心  作者：聂鑫，王霞

原标题：西蜀论检高手解谜之飞仙秘诀

罪魁祸首是谁？

门诊患者，女，临床诊断：真性红细胞增多症。

2018年5月3日早上7：30空腹使用灰头管采血检测血糖，结果如下：

其他生化结果如下：检验医学网

众所周知，灰头管采用氟化钠作为添加剂，可在体外抑制红细胞对葡萄糖的酵解，因此多用于血糖检测样本的采集。在使用灰头管采集样本的情况下，该患者血糖结果为什么如此低呢？是标本放置太久？还是胰岛素瘤在作怪？还是其他原因？且听华西医院实验医学科聂鑫老师和王霞老师细细道来......

临床实验室见到低血糖结果，总的来说无外乎两种情况：

一、假性低血糖，即患者本身血糖并不低，而是各种原因导致血糖检测结果不准确或血糖在体外降解；

二、真性低血糖，即患者确实存在低血糖的病理状态。

第一种情况常见于标本放置过久、白细胞或红细胞增多葡萄糖在体外降解，样本凝块造成检测仪器采样量不足等；第二种情况常见于胰岛素瘤，严重肝病等。检验医学网

本例属于哪种情况呢？

通过核实，该标本从样本采集到报告发出大概是2个小时，血浆量足够且无凝块，可排除样本放置过久或是血凝块造成的假性结果，当时复查的结果也排除了检测的随机误差。同时，电话联系患者后得知，该患者从未出现过低血糖症状，也无肝病等相关病史，胰岛素检测正常，复查手指血糖也是在正常范围，基本可排除真性低血糖的情况。结合患者真性红细胞增多症的诊断，我们推测：过多的红细胞在体外酵解了血浆中的葡萄糖最有可能是造成该患者检测结果为低血糖的原因。可是该患者分明是采用了可以抑制糖酵解的灰头管采血，血糖为什么还是短时间内在体外降低了呢？

目前常用的防酵解方法有两种：

一是向标本中添加氟化钠，即采用灰头管采集血液；

二是在抽血完成后立即分离血清或血浆。

但是，灰头管并不是像我们想象中那么强大，通过文献查阅，我们发现（Vincenzo Roccaforte, et al. The impact of different sample matrices in delayed measurement of glucose. Clinical Biochemistry. 49(18) (2016):1412-1415）：氟化钠作用于糖酵解路径末端的烯醇化酶，在加入氟化钠后至少要等4个小时才能发挥作用，因此越来越多的国际组织推荐采血后尽快离心。同时，我们也采用实验证实了灰头管抑制糖酵解的局限性。我们的实验数据表明：只要标本采集后不及时离心，即便是灰头管血糖浓度也会在一个小时内下降5-10%，下降百分比随着红细胞浓度增加而增大。

因此，我们建议：即便是灰头管采集血液检测血糖也应该尽快离心分离血浆检测，尤其是红细胞增多症的患者。说到这里，相信各位都能写出正确答案了吧。不错，第一题答案BCD，第二题答案BD。检验医学网

总结前面低血糖案例我们可以发现，实验室检查出现低血糖结果，首先应分析患者低血糖是真性还是假性低血糖，真性低血糖是患者确实发生了低血糖，需要及时报告危急值并临床干预治疗，否则会危及患者生命。而假性低血糖则多是由如标本发置过久、类白血病反应、红细胞增多等原因造成，临床无需特别采取针对低血糖的治疗措施。因此，在实际临床工作中，检验人员发现有低血糖结果时，应和临床和患者积极沟通，分析其低血糖结果的原因，而不是一味按危急值流程处理，应做到区别对待，真正为患者提供有价值的服务。此外，王霞老师还特别为大家准备了福利，让我们一起来进一步学习红细胞增多症：

红细胞增多症指单位容积血液中红细胞数量及血红蛋白量高于参考值高限。红细胞增多症首先可以分为血容量减少引起的相对性增多和绝对性增多，绝对性增多又可分为原发性与继发性两大类。原发性红细胞增多症又可以分为先天性和后天获得性，后天获得性通常即指真性红细胞增多症。真性红细胞增多症（PV）是一种原因未明的造血干细胞克隆性疾病，是以红细胞系统异常增多为主的一种慢性骨髓增生性疾病，临床表现以红细胞增多为主的两系或三系血细胞增多，以及由此引起的血液粘滞表现，高风险可转为骨髓纤维化和白血病。治疗真性红细胞增多症的方法有传统放疗、化疗及骨髓移植等，虽然能够延长PV患者的生存期，但是其存在许多毒副作用，发生栓塞的可能性增加，白血病转化率高。目前JAK2突变的发现为PV的治疗提供了新的作用靶点。