好险，这个病人差点被误诊为肺癌！

从以上的病例可以看出肺隐球菌病非常容易误诊为肺癌，那么肺隐球菌病有什么特点呢，怎么诊治呢？

■  隐球菌是一种多糖荚膜的圆形或卵圆形的酵母菌。新生隐球菌和格特隐球菌为主要的人类致病菌。新生隐球菌约有20～35%侵袭肺部，而感染格特隐球菌约有60～76%发生肺部感染。隐球菌常存在于鸽粪、土壤及腐木中。

■  最常感染的是中枢系统，其次是肺。

■  新型隐球菌主要感染基础免疫缺陷的患者。最常见的易感因素为 ＨＩＶ感染尤其是获得性免疫缺陷综合征患者。

其他危险因素包括：:糖尿病、恶性肿瘤、肝病、肺结核、结缔组织病、肾小球肾炎、实体器官移植、接受抗肿瘤坏死因子、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗、高血压等。

■  新型隐球菌感染在免疫功能正常的患者相对少见。在免疫功能正常者，隐球菌感染常局限于肺部，而且在具有慢性肺部疾病的患者更常见。

格特隐球菌感染的主要危险因素目前尚不明确，与前者相比，格特隐球菌感染者免疫功能多“正常”。至于这些患者是否存在一些未知的免疫功能缺陷，以目前的检查手段尚未检出。

■  可能感染途径主要为吸入（环境中的隐球菌孢子）、接触（创伤性皮肤接种）、吃入（带菌性食物）。

■  肺部肿块或结节

结节多为孤立性，亦可为多发结节，大小不等 ，直径约为0.5~ 6 cm,甚至更长，边界多较清楚，形态多不规则，可有分叶及毛刺，40%病灶周边或邻近肺野环有毛玻璃样模糊影，称为“晕征”。

大多数病灶位于肺外野及胸膜下，可有边缘光滑的空洞形成并累及胸膜。巨大病灶（直径超过５－１０ｃｍ）为格特隐球菌肺部感染的特有特征。

对于免疫功能健全的患者，肺部CT以肿块或结节最常见，其中孤立性肺结节与肺癌非常难以鉴别，从发病部位、分叶、毛刺等与肺癌略有不同，PC多分布于胸膜下区，多位于右肺；分叶征多表现为边缘不规则、锯齿样、向心性弓形凹陷，且相邻边缘交界处呈锯齿状突起或长毛刺状。

肺癌分叶少有锯齿样改变；而孤立结节型肺真菌病中的毛刺多为长毛刺，柔软，多分布在病灶的部分边缘上，肺癌多为短毛刺。

■  肺实变病灶

肺实变病灶呈大小不等、形态各异、单发或多发的浸润性病变，可为小条片状、团片状或单肺叶、多肺叶病变，边界较模糊，密度不均，可见支气管气像或空泡征, 部分可见坏死空洞，多见于急重患者。

■  弥漫混合病变

表现为结节、斑片、团块、大叶实变多样化病灶共存。    

PC的治疗主要包括手术切除和药物治疗，治疗目标是控制肺隐球菌感染的症状和体征，防止全身播散及复发。

■  首先据免疫功能状态及有无全身播散进行评估，然后依呼吸系统症状轻重进行分级。

■  免疫功能正常：

•  隐球菌定植者-随诊观察

•  症状轻、中者-首选氟康唑 400 mg/d 口服治疗6～12 个月，其他可选：伊曲康唑、伏立康唑或泊沙康唑

•  重症或合并中枢神经系统感染着-按隐球菌脑膜炎治疗。

■   免疫功能缺陷：

•  无症状或轻、中者-首选氟康唑至少400 mg/d（6 mg.kg/d)口服，治疗6～12 个月，其他可选：伊曲康唑。

•  重症或合并中枢感染者按隐球菌脑膜炎治疗。

无论患者免疫功能正常与否，如抗真菌治疗疗程足够后，症状、影像学表现无改善，行手术治疗。

■  手术治疗

病灶局限的PC(如孤立性肺结节) , 与肺部肿瘤难以鉴别, 可以考虑手术切除病灶, 术后应辅以药物治疗, 氟康唑200 mg /d, 静脉滴注, 疗程7 d；然后氟康唑200 ~ 400 mg / d, 口服6 ~ 12 个月。

参考文献：

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