脾切除后肺水肿

来源：医学之声 作者：一叶飘零

这个病例有点意思！

前言：患者因为巨脾严重贫血前来就诊，术后呼吸急促，听诊双肺满布湿罗音，呼吸困难，怎么回事？

患者因上腹部不适就诊，检查后发现患者脾脏明显增大

患者为30岁青年男性，因 “上腹部不适 15 天”，肝功能异常入院。

患者 15 天前无明显诱因出现上腹部不适，既往患有乙肝10 年，肝硬化4年，未规律服用抗病毒药物治疗。查体可见明显脾大。

B超下可见明显增大的脾脏

术前检查凝血常规：凝血酶原时间(PT) 18.3s，国际标准化比值(INR) 1.55，纤维蛋白原(FBG) 1.46g/l；

肝功：总蛋白 59.5g/L，白蛋白 35.9g/L，直接胆红素 11.7umol/L，总胆汁酸 30.1umol/L；

血常规：白细胞(WBC) 0.94×10^9/L，中性粒细胞绝对值(NE#) 0.52×10^9/L，红细胞(RBC) 3.86×10^12/L，血红蛋白(HGB) 70g/L，红细胞比容(HCT) 0.256L/L，血小板(PLT) 16×10^9/L

考虑到患者目前患有肝硬化、严重脾大，决定行脾切断流术，以缓解患者的不适症状，同时脾切除后，红细胞不再被破坏，能够纠正患者的贫血状态。

术中常规行左侧腹直肌切口，长约20cm，进入腹腔后，可见肿大的巨脾几乎充满整个术野。

术中小心分离并结扎脾脏周围血管。顺利游离脾脏后分离并结扎胃贲门周围血管，逆行至食道下段，结扎食道下段曲张的静脉。留置腹腔引流管2根，一根置于脾窝，一根置于食道附近。

整个手术历时4个小时，术程顺利，出血不多。术后患者在手术室拔管安返PACU。

患者转入PACU（麻醉复苏室）后突发意外情况

患者转入PACU后，行储氧面罩吸氧，指尖血氧饱和度始终在90%左右。即使调整为纯氧，氧流量开到最大，血氧饱和度也难以上升，同时患者开始出现呼吸急促，咳粉红色泡沫痰，听诊双肺满布湿罗音。

紧急给予利尿药物，同时限制液体输入。

急查血气分析:PO2:58.8mmHg，PCO2 :42.5mmHg

这是发生了急性肺水肿！可是肺水肿从何而来呢？患者的状况已经不容我们继续留在PACU处理，联系ICU后，转入ICU继续治疗

ICU中逐渐好转的患者，急性肺水肿的原因是什么？

转入ICU后，听诊患者双肺满布湿罗音，ICU医生给出了两点主要治疗意见

1. 根据血气分析结果分析，考虑I型呼吸衰竭、肺水肿，可能与液体输入过快或过负荷有关，给予限液、改善呼吸治疗。

2、患者肝硬化、乙型病毒性肝炎、脾大、脾切除术后，给予保肝及对症支持治疗

在经过对症治疗后，患者ICU住院第二日，听诊仅可闻及少许湿罗音，同时血气分析指标明显好转。

POCT血气分析：pH 7.42，pO2 161mmHg，pCO2 42mmHg，Ca++(7.4) 1.20，BE(B) 2.4mmol/L，Glu 8.6mmol/L，Lac 2.3mmol/L，Hct 45.00

患者第三日便顺利转出ICU，回外科病房继续治疗，一周之后康复出院。

复盘病例，患者术中液体真的输多了吗

4个小时的手术总液体

入量：琥珀酰明胶700ml 红细胞3U 血浆300ml，出量为尿量300ml+出血200ml，之所以补充这么多血制品，主要考虑到患者入室前，血红蛋白仅为 70g/L，处于严重贫血状态，要想全麻手术，需要适量补充红细胞，而且术中患者脾血管严重曲张，外科医生考虑到有可能大出血，所以也希望补充适量血制品，理论上4个小时的手术，30多岁的青年男性，总体液体量为+1100ml，不应该循环超负荷，那么是什么原因导致了急性肺水肿的发生呢？

我们开始查找相关类似的病例，果不其然类似的个案报道有几例

该患者为45岁女性，因肝硬化、门脉高压合并脾功能亢进行脾切除手术。

术前实验室检查：白细胞(WBC) 3.0×10^9/L，红细胞(RBC) 3.46×10^12/L，血红蛋白(HGB) 68g/L，白蛋白37.9g / L。

患者一般情况较差，重度贫血，携氧能力降低。在快速诱导气管 内插管全麻下完成手术。

手术进行至1小时结扎脾动脉后、术者由脾静脉挤入约800ml脾血入循环，麻醉者即感呼吸道阻力增大，随即阻断脾静脉终止手术。行气管内吸引发现少量血性分泌物。此时患者心率飙升至140次/分。

立即静注西地兰0.2 mg,速尿20m g,氟美松10m g，纯氧正压辅助呼吸。

30分钟后症状消失，心率降至50次/分，手术继续进行，患者病情趋于平稳，因术中创面渗血达2000ml左右，,共给液体1900ml (其中含全血800ml)。

腹膜缝合后，患者恢复自主呼吸，约3分钟后，患者开始呼吸急促、燥动、口唇发绀，气管导管开始溢出粉红色泡沫痰，患者再次发生肺水肿。继续对症给予治疗，随即缝合皮肤，结束手术。

术后42小时，患者死于多脏器功能衰竭。

由此可见脾切除术后患者发生肺水肿并不罕见，一定是有原因的

由于现在对于围术期液体管理的重视，单纯由于麻醉所引起术中肺水肿已经非常少见，即使发生者，往往也是术前存在肺水肿的潜在高危因素。

这两例患者，术前均有显著的贫血、低蛋白血症，术中外科医生行脾动结扎脉后，不可避免的会由脾静脉还血，造成自体输血，循环短时间内回心血量急剧增加，心脏负荷过大致急性左心衰、肺水肿，本人经历的患者由于年轻，自身状态还可以，加之发生后即时处理，转危为安，而后面报道的个案中，患者一般状态较差，虽术中准确判断，及时纠正，症状暂时缓解消失，但是肺水肿反复发生，最终患者死于MODS。

另外，两例的共同点就是结扎脾静脉后，机械通气气道压力开始上升，与我们平时的患者显著不同，除了循环压力增大，没有别的合理解释能说明为什么气道压力增高。

同时，使得两例患者症状雪山加霜的是，患者恢复自主呼吸、停止正压辅助呼吸后、患者回心血量会进一步增加，心脏负荷进一步加重、像第二例患者，术前心肌储备能力低下，因此反复发生肺水肿。

因此，对于行巨脾切除术的患者，如果术前、术中发现有气道压力增高、或者其他循环超负荷的情况出现，应尽快查清原因，对症给予处理，同时提醒术者结扎脾动脉一定要轻柔，禁忌粗暴搬动巨脾或人为地对脾脏进行挤压。

对于已经确认发生急性肺水肿患者，如果病情较重，可行呼吸机正压通气，及时对症治疗，早日转入ICU中，以免发生MODS，导致严重后果。

参考文献

[1]李应国.术中限制性补液对家兔脾切除术后影响的实验研究[D].浙江:浙江中医药大学,2010.

[2]孙爱民,苗铜生.脾切除术中二次发生肺水肿原因分析[J].宁夏医学院学报,1995 :272-273.

[3]姚洪林,周力平.全麻术后肺水肿原因分析[J].职业卫生与病伤,2002,17(2):160. DOI:10.3969/j.issn.1006-172X.2002.02.064.