辅助用药，活路在哪里？

▍来源：思齐俱乐部  作者：爱可乐的仓鼠

前不久，一份标题为“内部流出辅助用药目录”的文件，在圈里很是火了一把，在不少公众号、网站以及微信群里大肆流通。抛开其真假性不谈，广大的大小包们，对“辅助”这个词，真是敏感到了极点。

2018年12月12日，国家卫生健康委办公厅发布了《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》公告，其明确指出：为做好辅助用药的临床应用管理工作，将制订全国辅助用药目录，省级和医疗机构辅助用药目录。

这则公告似乎预示着悬在辅助用药头上的达摩克里斯之剑即将落下。

其实，对于辅助用药的态度，无论政府还是医院药企都流露出一种谨慎的试探与践行。

例1：

对于辅助用药的定义，不同的省份有不用的解释。

比如福建定义是：

药品说明书上明确“辅助性治疗”或国家卫计委发布的临床路径以及中华医学会等国家一级（一类）学（协）会发布的临床指南、专家共识所提及的用于辅助治疗的药品。

而内蒙古定义是：

指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机理、代谢以增加其疗效、降低毒副作用的药品；或有助于疾病或机体功能紊乱的预防和治疗药品。

两个省份的定义可谓各有千秋。

例2：

2019年3月，某大型上市药企总裁在一次会议上表示：

在辅助用药目录的实际操作过程中，对中医药的科学性，临床价值的认可度还没有完全建立起来。因此我们应该用更科学的方法来评判辅助用药，不能简单的从用量大小排序来定性确认。

例3：

北京某三级医院，采用PDCA循环管理的方式管理院内的辅助用药；玉溪市某院，结合本院辅助用药的使用现状对院内辅助用药进行分类管理。

在笔者看来，各大医院对辅助用药的管理，和房地产“一城一策”的调控政策殊途同归，没有标准答案，能适合自己的区域，才是最好的。

辅助用药是个让医药人无眠的话题，笔者谈谈自己的两个观点。

被贴上辅助用药的标签，并不就是一裁终局的绝决，也不是黄土沙砾下的盖棺定论。

比如左卡尼汀口服溶液（商品名：东维力），适应症：用于防治左卡尼汀的缺乏。

左卡尼汀，很像是一种营养药，它是食物的组成成份，人体本身也能够合成。在2017版医药目录中，左卡尼汀限“长期血透患者在血透期间使用。”

据笔者了解，血透患者一般都使用左卡尼汀针剂，口服溶液常用在儿科，男科，心内科等领域。这些碎片化的信息，似乎惟妙惟肖地坐实了东维力辅助用药的地位。

但东维力多年的努力让命运开始反转，进入了《左卡尼汀在男性不育中临床应用专家共识（2014版）》、《左卡尼汀在儿童癫痫治疗中的应用专家共识（2018年）》等专家共识，在心内科领域临床治疗、综述、Meta分析的文献比比皆是。

在2018年5月25日国家药品监督管理局等5部门联合发布的《第一批罕见病目录》里，左卡尼汀是原发性肉碱缺乏症唯一用药…

笔者在很多网传的国家点名的辅助用药名单中，从未见过左卡尼汀的身影，即便有一天卡尼汀不幸身列其中，它也有充足的底气大声说“不”。因为，它走的真的很扎实。

“闻道有先后，术业有专攻”，即便是强如药王修美乐，也不敢妄言包治百病。在风口浪尖上的中药注射剂，常常让笔者这样一名中药学毕业生感到云笼雾罩。比如丹参类的注射液：

除了以上三个，类似的丹参类注射剂还包括：复方丹参注射液，注射用丹参多酚酸盐，丹参川芎嗪注射液等，占据着活血类中药注射剂三分之一左右的市场。

在这些琳琅满目的丹参类注射液产品中，“活血化瘀”是不变的装束。笔者不禁要问，这些丹参类注射液区别真的很大吗？

此外，这类产品在糖尿病肾病，酒精性肝炎等超适应症的使用不胜枚举，有人常常把责任归咎于西医不懂辨证，不会使用中药。

这种超适应症或用药疗程不规范现象的背后除了少部分临床患者的确实需求，很多时候的原因大家都心知肚明。

整天吐槽“西医不会开中药”，那假如有一天国家真的因为“中西医不同”，规定西医不能处方中成药，恐怕只能用“这是一沟绝望的死水”来形容许多医药人的心情。

所以，对于辅助用药，明确核心适应症的临床价值和性价比优势显得尤为重要，“包治百病”的时代已一去不返。

医改无论未来几何，终究是买方市场。能够让自己产品的核心适应症进入医保，强己所长，才是方向。

前两天，某女医生高铁救人被索要医生证的新闻成了全网热议的焦点。笔者相信：这名医生的侠义精神是中国千万医生的缩影。可是每一名侠客，都有自己的门派路数，如果过度强调所谓的SOP，往往会让众多武林高手无所适从。

所以，辅助用药目录的工作任重道远。辅助用药年轻过，也疯狂过，但它绝不是传说中魔鬼邪神。以循证为基准，专注于产品本身的特点，避免过度包装，这才是未来辅助用药应该回归的。

过去的都已经过，我们需要用科学的方法与宽容的态度拥抱明天。

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