警惕！心源性猝死的5种心电图波形

急性心肌缺血引起的ST段抬高，可见于变异型心绞痛､部分不稳定型心绞痛及心肌梗死超急性损伤期，抬高程度多在0.20～2.0mV。

急性心肌梗死是冠状动脉较大的分支突然发生阻塞，受损害区域的心内膜下心肌发生坏死。典型的急性心肌梗死心电图表现为病理性Q波､ST段弓背抬高及T波倒置，这3项改变对于临床有极其重要的意义。其中，ST段抬高是穿透性心肌损伤的表现，ST段抬高的导联上T波高耸，QRS振幅增大，QRS时间延长，常伴有心律失常，如室颤，是导致猝死的主要原因之一。

图1

图1是Holter捕捉到的一例患者的心电图表现，可见急性ST段抬高持续31min，随后发生室颤，于凌晨1点59分时猝死于家中。

图2

图2是一例70岁男性患者，急性ST段抬高的过程中发生了室性心动过速，瞬间恶化为室颤。患者在送医途中猝死。

心电图上右胸导联ST段抬高，伴有或不伴有类似右束支传导阻滞图形T波倒置而无恶性室性心律失常，称为Brugada波。右室心外膜一过性外向电流（Ito）加速，使右室内外膜动作电位差增大，从而产生Brugada波。当2相折返触发环被激动后，非常容易发生室性心动过速甚至室颤，从而导致患者发生心源性猝死。

根据心电图的表现可分为3型（图3），特征分别为：

①Ⅰ型：ST段“穹隆样”（下斜型）抬高，J波或抬高的ST段顶点≥2mm，伴T波倒置;

②Ⅱ型：ST段“马鞍形”抬高≥1mm，J点抬高≥2mm，伴双向或正向T波;

③Ⅲ型：ST段“马鞍形”（下斜型）或“穹隆样”抬高≤1mm，J点抬高≥2mm。其中，Ⅰ型具有诊断意义，Ⅱ型和Ⅲ型无诊断价值。

图3

图4

图4显示的是一例29岁突发晕厥的男性的心电图。心电图提示不完全右束支传导阻滞和右心导联V1-V2导联ST段穹隆样抬高，符合Brugada综合征。

常见于致心律失常性右室心肌病（ARVC），约30%的ARVC患者中可记录到该波形。Epsilon波是患者右室游离壁延迟除极所产生。右室肌病变的患者，部分心肌细胞纤维化或被脂肪组织替代，脂肪组织包绕的岛样存活心肌细胞，使右室部分心肌细胞延迟除极。

主要标准：右胸导联（V1-V4）的QRS波群终末部分､ST段起始处出现低幅棘波或震荡波，或QRS波群局限性时间延长，V1-V3导联T波倒置等。

Epsilon波在V1和V2导联QRS波末最清楚，也可出现在V3-V4导联。记录到 Epsilon波的患者可能同时合并不完全性或完全性右束支阻滞，但这不是右束支本身病变的结果，而是右室部分心肌传导阻滞造成。Epsilon波是ARVC心电图较为特异的指标之一，应当引起重视。

图5

图5显示的患者有弥漫性ARVC，记录的心电图QRS波时限达220ms，并有多个电位形成Epsilon波。

Lambda（λ）波是一个与心源性猝死相关的心电图波，患者的猝死形式属于原发性心脏停搏。常见于年轻的男性患者，有晕厥史或猝死的家族史。各种相关检查证实不伴有器质性心脏病。有恶性室性心律失常的发生及心电图记录，猝死常突然发生在夜间。诊断明确后，对于猝死高危患者应及时植入ICD。

心电图诊断标准：

①下壁导联QRS波群与ST-T形成复合波。

②下壁导联QRS波群上升支的终末部及降支均出现切迹，与其后下斜型抬高的ST段､倒置的T波三者组合在一起，形态与希腊字母λ非常相似。

③左心室（V5-V6）导联ST段压低。

④有时有恶性室性心律失常。

图6  

图6箭头所示为Lambda（λ）波。

多数学者认为Osborn（J）波的产生是由于心肌细胞复极期心肌外膜外向电流增加，内膜外向电流相对减弱，造成跨壁电压梯度增大所形成的。当部分心室肌在全部心室肌除极尚未完成时就已经复极，形成的复极电位高时，可产生Osborn（J）波。

心电图特征：Osborn（J）波起始于R波降支或J点处。J点抬高≥0.2mV，持续时间≥20ms的圆顶状或者呈驼峰状形态的波形。J波多出现在胸壁导联，有时肢体导联也可出现明显J波。J波出现在V1导联，易被误诊为不完全性右束支阻滞。

图7  

图7显示的为Osborn（J）波。

Osborn（J）波易诱发恶性室性心律失常。急性心肌梗死患者出现J波，其恶性心律失常发生率显著增加，可能引起室颤及猝死。在心肌缺血的早期，如果缺血性J波、ST段抬高和T波电交替这三项同时出现，是室颤和猝死最强的预警指标，应迅速作出准确判断，并积极进行治疗。