降尿酸不要副作用，用药时该怎么防范

来源：医学内刊    作者：内刊君

近日，美国食品药品监督管理局发布消息称，抗痛风药物非布司他会显著增加心血管死亡和全因死亡风险，一时间引起医生和患者的广泛关注。

目前治疗痛风的药物主要分为抗炎止痛药、降尿酸药和碱化尿液药三类。其他常用药物是否存在严重的副作用，以及如何防范，都是医生需要知道的问题。

是痛风急性发作期的首选药物。根据对环氧化酶2（COX-2）选择性抑制程度不同，分为高度选择性的COX-2抑制药（依托考昔、塞来昔布等）、一定选择性COX-2抑制药（尼美舒利、美洛昔康等）和非选择性的NSAIDs（吲哚美辛、布洛芬等）。由于选择性COX-2抑制药副作用较小，因此在临床上广泛应用。

副作用：胃肠道症状、肾损害、凝血障碍、水杨酸反应及过敏反应。

防范措施：应结合临床对不同患者选择不同剂量，中、小剂量NSAIDs有退热止痛作用，大剂量才有抗炎作用。

通常选用一种NSAIDs，在足量使用2~3周后无效则更换另一种，待有效后再逐渐减量。不可同时使用两种NSAIDs，因为治疗效果不会叠加，副作用反而会增加。

首选起效快、胃肠道不良反应小的药物，强调足量足疗程，直至痛风急性症状完全缓解。

是治疗急性痛风的一线药物，也是预防痛风急性发作的首选药物。其治疗剂量与中毒剂量相当接近，毒副作用与剂量大小有明显相关性且毒副作用很大。

副作用：胃肠道症状、骨髓抑制、肝损害、肾损害、休克、肌肉及周围神经病变等。肌神经病变并不多见，往往在为预防痛风而长期服用者和有轻度肾功能不全者中出现。

文献提示，秋水仙碱中毒在24小时内首先出现胃肠道症状，之后进入多器官功能损害、衰竭期，即服药后第24~72小时，常在此期死亡。早期死因多为心源性休克、呼吸衰竭，以后多为粒细胞减少、败血症。

骨髓抑制是秋水仙碱中毒常见表现，典型者发生在第3~5天，持续1周左右，常伴有多器官衰竭和败血症，死亡率高。

防范措施：推荐小剂量秋水仙碱（1.5~1.8mg/天）治疗急性痛风发作，即急性发作时立即口服秋水仙碱2片（1.0mg），1小时后再用1片（0.5mg），12小时后再服1片（0.5mg），每日1~3次，连续用药至痛风急性症状完全缓解。

一般不作为首选。不适用NSAIDs和秋水仙碱的患者，糖皮质激素可作为长期或短期替代。

副作用：短期使用可导致胃肠道反应，长期使用可导致向心性肥胖、感染、骨质疏松等。反复使用糖皮质激素，可增加痛风石发病机会。

防范措施：每天30mg，连续3天。尽可能短期用，且使用中效激素比如泼尼松或甲泼尼龙。

是临床应用最久、最常见降尿酸药物，主要功效是抑制尿酸生成。

副作用：胃肠道症状、肝损害、肾损害、骨髓抑制及过敏反应。尤其需要注意的是皮肤过敏反应，严重者可导致全身性的剥脱性皮炎而危及生命。

防范措施：小剂量开始（100mg/天），最大剂量600mg/天。肾功能不全者应减量，肾小球滤过率≤30ml/分钟时应禁用。定期监测血常规及肝肾功能，别嘌呤所致的肝肾功能损害应是可控的。

需格外警惕过敏反应，伴有肾脏疾病和心血管疾病的患者发生重症超敏反应和超敏反应相关的死亡风险更高。如患者出现皮疹、瘙痒、发热等不适，首先要考虑药物过敏导致，此时应立即停药，及时给予对症处理。

目前认为，别嘌醇过敏与患者携带HLA-B5801基因有关。建议患者在服药前先做基因筛查，如结果阳性则须换用其他降尿酸药物。

抑制尿酸生成的药物，在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。

副作用：不良反应较轻，主要包括肝功能损害、恶心、皮疹等。最近有心血管不良反应的报道，多发生在大剂量（每天80mg）使用者，具体的危害还要等详细的研究报告证实。

防范措施：小剂量开始（40mg/天），最大剂量80mg/天。轻度至中度肾衰竭的患者使用非布司他不需要调整剂量，但需监测心血管疾病的发生和肝功能。

主要通过促进尿酸排泄来发挥作用。

副作用：与别嘌醇相比胃肠道反应轻微，皮肤过敏少见。但由于可使尿液中的尿酸浓度增加，超饱和后可形成尿酸盐结晶，导致尿路结石及肾损害。

防范措施：小剂量开始（50mg/天），最大剂量100mg/天。过程中增加患者饮水量，服药前后主要监测尿液的酸碱度，必要时可以加用碳酸氢钠。肾小球滤过率＜30ml/分钟者或已存在泌尿系结石者应禁用此类药物。

尿液碱化有利于尿酸的溶解和排泄，预防尿路结石形成，是降尿酸治疗的辅助用药。

副作用：长期大量服用可引起腹胀嗳气，血钠升高，加重水钠潴留及心脏负担，诱发心力衰竭和碱中毒。

防范措施：口服起始0.5~1.0g/次，3次/天，与其他药物相隔1~2小时服用。在服用碳酸氢钠期间，一方面要注意观察有无心悸、胸闷、浮肿等心力衰竭征象，尤其是老年人或心功能不全患者要格外小心，发现问题及时处理。

另一方面，需监测尿pH值，维持在6.2~6.9，如果pH值大于7.0，容易形成草酸钙结石，需要停药。

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