必看！心衰合并慢性肾功能不全的治疗策略

治疗基本原则

加强对心衰的预防和治疗是预防肾损伤的根本措施^[1]。治疗时应同时兼顾心脏和肾脏，保持适宜的血容量，避免过度利尿，保护肾功能，防止继续恶化，以改善预后。查找可能影响心肾功能不全的可逆性因素，如有无血容量不足和低血压。停用可能引发肾损伤的药物。

合理使用利尿剂

心、肾功能不全需要增加利尿剂的剂量，但有研究结果显示，强化利尿可导致肾功能的恶化，大剂量利尿剂与死亡率增加有关。对于此类患者，我们要摸索出能产生良好利尿效果的最小有效剂量，而不是追求强效的利尿效果。很多学者推荐应用袢利尿剂加托伐普坦类药物及利钠肽家族药物，这对平衡和保护急性心衰患者的肾功能有重要意义。

利尿剂抵抗是临床处理的难点之一。改用持续静脉滴注袢利尿剂的效果优于静脉推注。此外，袢利尿剂与正性肌力药物（如小剂量多巴胺或多巴酚丁胺）合用可增强利尿作用。当袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用时，需注意监测血钾、肾功能等指标，一旦临床状况改善则不建议长期联合治疗^[1]。

肾素-血管紧张素-醛固酮

系统（RAAS）抑制剂

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是被证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，是公认的治疗心衰的基石药物。RAAS抑制剂对心肾均具有一定的保护作用，只要肾功能不是进行性恶化，无高钾血症，即使血肌酐水平轻度升高，都应继续使用RAAS抑制剂。心衰患者从血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）获益的证据强度不及ACEI。如患者确实不能耐受ACEI，再换用ARB。

使用注意事项：

①小剂量起始，逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量；

②避免与非甾体类抗炎药合用；

③高龄、双侧肾动脉狭窄以及血肌酐急剧上升（>50%）的患者不应使用ACEI，血肌酐升高>30%，应减量；

④注意监测血钾，尤其是与醛固酮受体拮抗剂合用时，当血钾＞5.5mmol/L时停用；

⑤血肌酐>265μmol/L的患者，需在医师的严密观察下使用；

⑥与较大剂量利尿剂联合应用时容易发生血容量不足和低血压，需要特别注意。

2013年美国心衰治疗指南指出，虽然肾功能恶化是不愿出现的情况，但不应随意停用ACEI/ARB。如果血肌酐水平升高＞基线50%，或绝对值＞265μmol/L、eGFR＜25mL/min/1.73m²，应停用ACEI/ARB。

《中国心力衰竭诊断与治疗指南2018》指出，①血肌酐>221μmol/或eGFR<30mL/min/1.73m²，②血钾>5.0mmol/L，③症状性低血压（收缩压<90mmHg）应慎用ACEI^[2]。

促红细胞生成素

肾功能不全时肾脏分泌促红细胞生成素减少，从而导致血红蛋白合成减少，引起肾性贫血和缺氧，诱导或加重心衰。促红细胞生成素可增加血红细胞生成，在一定程度上影响慢性心衰和肾功能不全患者的组织重构和纤维化进程，改善患者的活动耐力^[3]。有学者认为，对于心衰合并慢性肾功能不全的患者，在标准治疗的基础上，无论其是否合并贫血，只要血红蛋白<120g/L，均可给予重组人类促红细胞生成素治疗^[1]。

正性肌力药物

常用正性肌力药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等。其中，多巴酚丁胺在应用时不需要根据肾功能情况特别调整剂量，其他药物都需要根据肾功能恶化情况作相应调整。左西孟旦可以通过增加肾脏灌注量而对受损的肾脏起到保护作用。

血液净化治疗

肾功能恶化后排钠能力下降，钠水潴留，增加心脏前负荷，导致或加重心衰。血液净化治疗可以较好地解决肾功能不全带来的严重水钠潴留，并可以纠正电解质和酸碱平衡紊乱，对血流动力学、血压影响小，早期运用治疗效果明显。但如果出现严重心功能不全时，往往存在血流动力学障碍，血液净化治疗风险增加，影响应用效果^[4]。

总而言之，心衰合并肾功能不全临床十分常见，影响治疗策略和预后。但其处理措施目前仍缺乏高质量的循证证据支持，亟待进一步深入研究。

心衰的中成药治疗

生脉注射液益气养阴、复脉固脱，常被用于治疗心衰，其有效性和安全性已被临床所证实^[5,6]。张琼等^[7]观察了80例老年难治性心力衰竭患者，对照组（40例）予以常规西药治疗，观察组（40例）在西药常规治疗的基础上给予生脉注射液治疗。结果发现，两组患者临床症状、多普勒超声心动图、疗效比较有显著性差异（p<0.01），且观察组无明显不良反应，综合疗效优于对照组。现代药理研究证实，人参、麦冬单味药即可提高心肌收缩力，生脉注射液具有显著的正性肌力作用，可增强心肌收缩力和收缩幅度，增强心脏泵血功能，增加冠脉血流量，增强耐缺氧能力^[8]。

参考文献