药房托管，入死局

▍来源：赛柏蓝    作者：半夏

按广东卫健委要求，在2月28日前，各医院要对不符合要求的药学部门建设管理行为主动查纠、及时清理，并上报当地卫生健康行政部门——理论上，广东已正式取消了药房托管。

这仅仅是多米诺骨牌的开始。

近日，山西省卫健委印发《关于全面停止公立医疗机构药房托管的通知》。这是继广东之后，又一省发文禁止药房托管，且明确给出了时限要求。

通知要求，已经实行药房托管、变相托管的公立医疗机构应立即停止托管、变相托管行为。各市卫生健康委要针对药房托管情况开展专项排查，并将排查情况于5月1日前报省卫生健康委。

据赛柏蓝统计，截至目前，山西、广东、江苏、河北、北京等13省市已明确发文，叫停药房托管。

2018年11月26日，国家卫健委、国家中医药管理局联合下发的《关于加快药学服务高质量发展的意见》。《意见》要求，“公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房”。这是首次从国家层面上，明确提出禁止药房托管。

从遍地开花，到人人喊打。药房托管究竟怎么了？

药房托管，最早可追溯到20多年前。

1997年，国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中最早提出，要“实行医药分开核算、分别管理”。

2000年2月，国务院八部委联合发文，明确指出，“解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税”。

上述文件被认为是药房托管产生的首个催化剂。由于医药分开必然涉及产权，而医院的产权模糊，推进医院产权改革阻力较大，在医药分开进退两难时，药房托管随之产生。

我国的药房托管，有着三轮大起大落。

业界普遍认为，当前的药房托管，只是“医药分开”的表象，无助于破除“以药养医”。即便这几年，药房托管衍变出多种升级模式，但是核心还是在于——它必须同时满足医疗机构和药房托管者的利益诉求。

“关键的问题，不是合作模式，而是利益关系。”一位被托管的医院管理者曾公开表示。因此，无论哪种模式的药房托管，都难以真正做到医药分家。

在广东省卫计委原副主任、巡视员廖新波看来，药房托管就是“以医养药”，换了一种形式来维护原来的药品加成。

他于2016年撰写的博文《药房托管还是披着羊皮的狼吗？》中写道：“药房托管是羊爱上狼，是一种腐化，是垄断和新的腐败形成。”“药房托管不是真正意义上的医药分开，假如没有过高的利润空间，谁来托管？”

伴随着利益的纷争，在这轮药房托管中，医院、药师、药企都迎来了翻天覆地的变化。

在“药品零加成”之前，医院最高可以在药品实际购进价基础上加价15%销售给患者，这成为医院重要的收入来源。

2014年，时任广东省人民医院计划财务处处长郑阳晖曾撰文称：“药品销售收入占综合医院主营业务收入的40%-45%。”

但这一情况，早已不复存在。

按医改任务的要求，在2017年9月底前，我国公立医院已全面取消药品加成（中药饮片除外）。失去药品加成后，医院对药房的支出负担明显增大。

以广州从化中心医院为例，在取消药品加成之前，该院每年药品支出约为3亿元，若按15%加成计算，利润达到4500万元。据悉，该院药房有60多名员工，每年药房人员的薪酬支出高达600多万元。可见，取消药品加成后，斩断药品收入来源，对医院影响非常严重。

为节省成本，医院只能想尽办法自保。一时间，药房托管在全国遍地开花。

此前，武汉市普仁医院院长徐大勇在接受《中国医院院长》采访时表示，医院通过药房托管向企业收取保证金和延迟付款基本是行业惯例，“巨额资金在医院运转，每年能节约几千万元的收益”。

据悉，云南省禄丰县人民医院也曾采取过类似药房托管的模式。由托管企业投入约1000万元增加药品调剂分包的现代化设备，同时承担每年约230万元药剂科人员的工资、绩效以及3100万元周转金。医院还可以依托公司无息借款1000万元进行基本建设和医疗设备更新。

说起药房托管，2016年广州市妇儿中心药房托管权的“争夺大战”，在业界可谓轰动一时。该院相关招投标文件显示，供应商需要支付给妇儿中心的费用包括：

设备改进费若干；药事服务费每年2500万-3500万元；取消药品加成之前的药品加成收入，其中西药15%、中药26%；支付药学部工作人员的薪酬，且供应商无权与他们解除合同。

可见，在取消药品加成后，药房托管确实能降低医院的运行成本。

据相关统计，目前全国范围内，约有半数以上的二级及以下医疗机构已实施或计划实施药房托管。在大中型城市中，至少有一半以上三甲医院把药房托管给药企。可以说，涉及药房托管的医疗机构成千上万。

从争夺过程的轰轰烈烈，到国家层面的明确叫停，药房托管下的药师，又承受了什么？

王雪（化名）是广东一家三甲医院的药师，十年来，一直在门诊药房安安稳稳地工作。直到2017年，医院正式取消药品加成，她所在的药房被企业托管后，一切都变了。

“取消药品加成，工资福利下降十分明显。在药房托管后，本来与医院签订的劳动合同，变成与第三方公司签订。虽然感觉像被医院抛弃了，有点难接受，但这是保障工资和保住工作的唯一选择。”她直言，除了这个情况，最让她感到迷茫的，是药师的地位和价值根本得不到体现。

说到这，王雪下意识皱了皱眉头。“现在医院的药房，在患者眼中就是抓药的流水线。我们经常会被患者抱怨手脚太慢，甚至被骂。”

“其实在医生眼中，我们也只是抓药的。在审方过程中如果发现问题，很多医生并不会参考我们的建议。”

她告诉笔者，如今国家出台政策禁止药房托管，对药师而言，似乎算不上好事。“药房托管被禁止，医院如果不能找到更好的办法，来解决药房这班人的工资和奖金问题，不知道会有什么后果，也不敢想。”

“我又是合同工，会第一个被淘汰吧？呵呵。”

谈话中，笔者感受到一名药师的迷茫和无助。

关于这个情况，赛柏蓝咨询了山东大学医药卫生管理学院副教授左根永。他表示，如今国家政策禁止药房托管，医院没办法通过托管的方式将药房转移出去。在这一情况下，医院药学人员确实面临将来该怎么发展的问题。

他认为，国家卫健委在去年年底发布的《关于加快药学服务高质量发展的意见》，要求“各医疗机构要深入落实临床药师制，按照规定配备临床药师”，其实是给医院药学人员指路——不能把自己定位成抓药的，应该定位为提供药事服务，主要工作是临床药学。

此外，《意见》还提到，“鼓励各地在深化医疗服务价格改革中有效体现药事服务价值，合理设置药学人员服务收费项目，采取多种方式补偿药学服务必需成本”。

这些要求是对药师的肯定，但这能解决零加成后药房成本的支出吗？

“能解决，但药事服务费这个问题非常复杂，短期内很难实现。”左根永告诉笔者：“药事服务费的来源，可以有两个渠道，一是患者，二是医保。”

在左根永看来，禁止药房托管与药师职业的发展有着必然联系，因为政策文件同时提到了这两件事。禁止药房托管，是为了提高药学人员的地位和服务质量，但又会直接影响药学人员的生存。

他坦言，问题的根源在于药师职业的发展现状。只有药师这个职业强大起来，才能实现医药分业。医生干医生的活，药师干药师的活，真正实现医药分开，不必在乎药房具体在哪里。

“医院院委会已决定，停止托管，退回费用，正在走流程了。”林岩（化名）沉重地告诉笔者。

他来自广东当地一家区域药品流通企业。“这个消息对于我们这些小商业来说，简直是晴天霹雳！为了拿到托管权，公司前期投入非常大，没想到就这样打水漂了。”

根据林岩的描述，他所在的公司2018年9月才托管了当地某二级医院的药房，目前运作仅半年时间。为了规避风险，该医院已停止药房托管，从四月份开始，配送企业由一家增加到五家。

赛柏蓝发现，此前广东卫健委下发通知禁止药房托管，要求“对不符合国家要求的要主动查纠、及时清理”，但对于药房托管如何界定、已托管的合同如何处理等问题，并没有明确的指示，很多关键内容仍比较模糊。

一位从事药品物流外包业务多年的人士告诉笔者，目前全国大部分城市的医院药房，应该都被托管了，托管合同的期限多为5~10年，也有高达15~20年的。

他认为，介于每个地方的实际情况不太一样，有关部门应该不会一刀切，合同的处理可能有以下两种方式：

一是定期结束，给托管企业一个过渡期；

二是马上结束，但医院仍要给托管企业一定的市场份额。

最终的结局只有一个，结束。

“4+7后，药房托管会大面积消失。”医药营销专家刘检向赛柏蓝直言。

他表示，药房托管对商业的资金垫付能力要求很高。而在4+7后，配送商面临配送费越来越低的困境。像上海地区，国药和上药只有6个点的配送费，毛利越来越低。

在两票制下，小商业几乎没有与大商业抗衡的能力。因此，很多小商业希望通过药房托管来维持和医院的合作。在4+7后，这种想法很可能只是一厢情愿。一旦带量采购指定配送商，又或是抬高对配送商的要求，即使小商业托管了医院药房，也没有配送资格。

所以，对于商业公司而言，除了配送之外，还要加强与医院的合作关系，把医院分拆出来的业务更好地承接住，这才是商业未来要走的路。

例如，通过赞助医院升级HIS系统（医院信息管理系统），药企可借机打通医院门诊处方系统和公司直营连锁药门店的销售系统，患者凭医生开具的电子处方，就能到公司直营药店拿药。

我们可以发现，近年来，很多原来没有布局零售领域的商业公司，甚至生产企业，现在都开始设立直营连锁药店，为下一步真正承接医院门诊处方做准备。

刘检认为，未来，医院药房将只剩住院部和急诊。一般常用药、多发病的药、慢性病药，都会由院外药店来供应。企业应该重点考虑的，不再是药房托管，而是如何与医院深度合作，做好院外电子处方的流转。

相比费时费力费钱的药房托管，企业更应该想办法获得电子处方。这样投资更小，效益更大。

这，才是企业的未来。

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