掌握临床思维，呼吸困难轻松诊断 ！

呼吸困难既是主观症状，即患者感到呼吸费力或气不够用；又是客观体征，表现为呼吸深度频率的改变、节律不规则、辅助呼吸肌参与呼吸运动或端坐呼吸等。来一个呼吸困难的病人，我们怎么诊断？怎么处理，下面一起来学习这套临床思维。

1临床思维的必要前提

(一)病史询问要点

1.年龄、性别 

如为儿童，要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病；老年人考虑慢性阻塞性肺病，心力衰竭和肿瘤等；孕妇产后考虑羊水栓塞症。

2.起病急缓  

急性起病的见于呼吸道异物、张力性气胸、大块肺梗死、ARDS、左心衰、癔症；缓慢起病者，常见于心肺和胸膜的慢性病变。

3.诱发因素

(1)劳动或活动后出现，常是心力衰竭的早期表现，也见于肺功能不全者。

(2)剧烈咳嗽后出现伴胸痛，应除外气胸。

(3)长期卧床、手术后、持续性心房纤颤、细菌性心内膜炎患者，突然出现胸痛伴气急、呼吸困难，要注意肺栓塞或肺梗死。

(4)吸入有害、有毒气体及过多、过快输血或输液、登高后出现，要考虑急性肺水肿。

(5)严重感染、创伤、误吸、出血性坏死性胰腺炎后出现，要考虑ARDS。

(6)精神刺激后，要考虑癔症。

4.呼吸困难特点

(1)吸气性呼吸困难见于喉水肿、喉异物、白喉、喉癌、咽后壁脓肿和气管肿瘤等大气道狭窄。

(2)呼气性呼吸困难见寸：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和支气管哮喘等周围气道阻塞或肺弹性减弱的疾病。

(3)混合性呼吸困难见于大量胸水、气胸、广泛性肺实质病变，如支气管肺炎、肺水肿和大片肺不张等。

5.伴随症状

(1)伴有发热者，应考虑肺部感染、胸膜炎和心包炎等。

(2)伴有咳痰者，应考虑慢性支气管炎、肺炎和肺水肿等。

(3)伴有胸痛者，应考虑自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞和急性心肌梗死等。

(4)伴有咯血者，应考虑支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞等。

6.相关病史

(1)气管、支气管和肺部疾病，如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核和弥漫性肺间质纤维化等，常以呼吸困难为主要临床表现。

(2)各种心血管病，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包积液、缩窄性心包炎、先天性心脏病等可引起呼吸困难。，

(3)严重胸膜肥厚粘连、胸膜肿瘤、胸水和气胸等以及胸部外伤、胸廓畸形、硬皮病、严重肌无力、过度肥胖症。

(4)影响胸廓运动也可引起呼吸困难。

(5)糖尿病或尿毒症引起代谢性酸中毒是呼吸困难的重要原因。

(6)严重感染、创伤、胃内容物误吸、急性坏死性胰腺炎等患者出现呼吸困难，要警惕急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

(7)颅脑疾病，如脑炎、脑血管病变、脑肿瘤、脑外伤，可出现呼吸困难。

7.职业和工作环境  

有无接触化学毒物，如一氧化碳、氰化物、亚硝酸盐和苯胺等；有无职业性接触某些有机或无机物质，如矽尘、棉尘、霉草和蘑菇等。

8.是否接受某些诊疗措施

(1)胸部放射治疗者，要考虑放射性肺炎。

(2)胸部手术后要考虑肺不张或肺部感染。

(3)胸腔抽气抽液后，要考虑气胸或复张性肺水肿。

(4)输血、输液过快、过量，要考虑肺水肿。

(5)高浓度吸氧要考虑氧中毒。

(6)气管插管者拔管后，要考虑喉部水肿。

(二) 体格检查重点

1.体位姿态  

端坐呼吸见于左心衰、重症支气管哮喘；向患侧卧，常见于胸腔积液；缩唇呼气见于慢性阻塞性肺病；惊恐躁动，见于肺水肿；突然惊呼，见于肺梗死；扪胸，痛苦表情，见于急性心肌梗死。

2.神志状态  

重度一氧化碳或氰化物中毒、重度酸中毒或肺性脑病常出现不同程度意识障碍。

3.皮肤粘膜有无皮下气肿和贫血貌

心肺病变引起低氧血症，常产生发绀；亚硝酸盐中毒可引起肠源性发绀；一氧化碳中毒者，口唇呈樱桃红色；癔病则无发绀。

4.咽喉部

有无脓肿、水肿或肿瘤等。

5.颈部  

有无颈淋巴结肿大、颈静脉怒张、甲状腺肿大和气管移位等。

6.胸廓胸壁

有无胸廓畸形、胸廓不对称或胸壁压痛。

7.肺部 

有无胸腹矛盾呼吸或两侧呼吸运动不对称，有无叩诊浊音或鼓音，有无干湿啰音，有无异常呼吸音。呼吸深慢，见于糖尿病或尿毒症酸中毒；呼吸表浅，见于肺气肿、呼吸肌麻痹或镇静剂过量；潮式呼吸，见于脑动脉硬化或颅内压增高等。

8.心脏  

有无心界扩大、心音异常和病理性杂音等。

9.腹部 

大量腹水、腹部胀气、腹腔巨大肿瘤(如卵巢肿瘤)、妊娠后期均可引起呼吸困难。

10.神经系统

有无脑膜刺激征、偏瘫、病理反射，肌张力、肌力和腱反射是否正常。

(三)实验室及辅助检查

1.必须要做的检查  

血和尿常规、胸部X线检查(胸透、胸片)、血气分析、心电图。

2.应选择做的检查

(1)疑为贫血，应测血常规。

(2)疑为呼吸衰竭，应测动脉血气。

(3)疑为糖尿病酮症，应测尿糖、血糖和血酮体。

(4)疑为肾功能衰竭，应测尿常规、血清肌酐、尿素氮。

(5)疑为心脏病，应做超声心动图、测静脉压和进行心导管检查等。

(6)疑为肺部病变，应做肺功能检查、胸部CT和纤维支气管镜等。

(7)疑为毒物引起，应测血清毒物浓度。

2思维程序

第一步  是否精神性呼吸困难

由于焦虑、紧张和恐惧等因素，出现呼吸快速、过度通气和呼吸性碱中毒，伴有胸痛和手足搐搦。女性多见，以往可有类似发作，无器质性病变。呼吸快慢和深浅不规则，可有叹息样呼吸，入睡后呼吸转为正常。

第二步  呼吸困难起源于何种原因

有严重贫血、休克或大出血，应考虑血源性呼吸困难；有糖尿病或慢性肾炎史，血清生化检查有相应改变，血气分析为代谢性酸中毒，应考虑酸中毒引起的呼吸困难；有毒物接触史或血清毒物浓度增高者，应考虑中毒性呼吸困难；有神经系统症状和体征或脑脊液有异常者，应考虑神经肌肉疾患引起的呼吸困难。

肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难是最常见的病因，应加以鉴别。心源性呼吸困难多有心血管病史，查体心脏扩大、心脏杂音或奔马律等，X线检查心影扩大或肺水肿，超声心动图检查心脏扩大、心壁增厚或肺动脉压增高等。静脉压可增高，右心导管显示肺毛细血管楔压增高，强心和利尿剂一般有效。此外，腹部病变影响呼吸运动也可引起呼吸困难。

第三步  如何处理

1.明确病因，积极治疗基础病变。

2.呼吸器官本身病变，应针对不同病因，采取抗感染、解痉、平喘、吸氧、胸腔抽气、抽胸水等措施。发生呼吸衰竭者，必要时行气管插管或切开，并进行机械通气治疗。

3.心源性呼吸困难，应采取强心、利尿、扩血管等综合治疗。

4.中毒性呼吸困难，尽量选择相应解毒剂，必要时行透析治疗，清除毒物。

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