肺结节≠肺癌！白春学教授为你细读指南

2018年全球知名神刊《CA: A Cancer Journal for Clinicians》发布的全球统计数据显示：肺癌是最常见的肿瘤之一，全球肺癌新发病例约为209万例，死亡约176万例，分别占恶性肿瘤新发病例及死亡病例的11.6%和18.4%，居恶性肿瘤第一位[1]。

而在今年1月份，我国也新鲜出炉了全国癌症统计数据《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》。据统计，截止2015年，我国肺癌的发病率达到了78.7万，肺癌不管是在发病率还是死亡率也都排在了第一位 [2]！

难道我们对肺癌束手无策？

“我们尝试了很多的治疗方法，从化疗到靶向治疗，再到免疫治疗。可是效果如何呢？”复旦大学附属中山医院白春学教授在讲座中说到：“在经过综合治疗后，肺癌患者的5年存活率从20年前的8%上升到现在的19.7%[3]，而生存期也从过去的10个月延长到现在的两年左右。不可否认，这是一个进步，但这个结果，我是不满意的！我们要为患者做更多的事情。”

白春学教授表示，用治疗的手段处理肺癌已经“触到天花板”了，没有办法更好地提高患者的生存期。既然在治疗上已经“无计可施”，那我们就必须要在肺癌的筛查上“下点功夫”，所以我们选择把胸片筛查改为低剂量CT筛查。

“美国的数据显示，CT筛查可以使肺癌的死亡率减少20%。”白教授继续说道，“在中山医院，每年有16万人进行体检，其中40岁以下的人占了50%左右。最多的时候，我们可以在这8万人中筛查出16,000个有结节的患者。但这些人群当中，肺癌的患者只有5%-10%。”

如果在早期，结节只有1 cm或者更小的时候发现它，患者就可以从“死刑缓期两年执行变成无罪释放”，这对于患者而言无疑是一个巨大的进步。“所以我们要延长患者的存活期，就必须要把诊断肺癌的目光转移到诊断肺结节上。”

既然如此，那我们应该在什么时候开始筛查呢？

在美国全国性肺筛查试验( NLST）中，将肺癌高危人群定义为年龄55-74岁，吸烟量为30包/年，戒烟不足15年的人群[4]。

但根据我国的实际情况，由白教授牵头制定的《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》（以下简称《共识》）[5]将肺癌的高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：

但体检筛查出肺结节，是不是就一定是恶性肿瘤呢？我们需要计算其为恶性肿瘤的概率。

白教授强调，虽然在ACCP指南中认为“位于上叶的肺结节肿瘤概率大”，但这并不完全适用于我国，因为在我国和大部分亚太地区的国家和地区，上叶尖后段也是肺结核的好发部位。

所以在临床实践的过程中，我们要针对不同的情况采取不同的措施。《亚太肺结节诊断指南》（以下简称《指南》）[6]分别总结了实性肺结节和亚实性肺结节，以及多发性肺结节的处理原则。

图1：8-30 mm实性肺结节的处理原则

白春学教授表示，流程图可能看起来过于复杂，所以在实际的操作中，我们只需要遵循以下的原则：

图2：≤8 mm实性肺结节的处理原则

而对于亚实性肺结节，白教授同样认为①只要可以用非手术活检方式取得病理组织的，那就取！②对于无法取得病理组织的，可以使用AI进行判断。③但对于部分有感染可能的患者，可以积极地采取抗感染治疗。

图3：亚实性肺结节的处理原则

尽管PET-CT较难鉴别直径≤8 mm结节的性质，但是仍有助于诊断转移性肺癌，指导进一步评估。所以对于多发性肺结节，白教授建议做全身检查，有条件者可使用PET-CT。

其中＞10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可能是由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对较小。但对于单一主要结节伴有一或多个小结节的情况，需要进行仔细地鉴别诊断。

最后，白教授指出，介于目前各医院和医生之间医学影像诊断和临床经验差别很大，使得早期肺癌延误诊断率较高，部分医院和医生对早期肺癌的过度治疗率较高。所以积极的推动物联网医学的发展具有重大的意义。

这既有利于广泛筛查无症状的肺结节患者，对早期肺癌及时进行管理，也有利于多学科会诊和随访跟踪。物联网医学技术可从二方面协助肺结节诊断和鉴别诊断，提高早期肺癌诊断和治疗水平。