一张不适宜处方，引起的悲剧！

一、临床案例

患者，男，73岁。湿疹。既往健康。无药敏史。静脉滴注0.9%氯化钠注射液250ml加注射用头孢曲松钠2.0g。

20分钟时病人出现发热、寒战，体温38.6℃。停药，肌肉注射复方氨林巴比妥注射液2ml、异丙嗪注射液25mg、地塞米松注射液10mg，寒战止，体温回降，静点5%葡萄糖注射液100ml加10%葡萄糖酸钙注射液20ml。

患者全身不适，恶心呕吐，胸痛、胸闷，上腹痛，烦躁，呼吸困难，血压下降，意识模糊，逐渐昏迷。经积极抢救6小时无效死亡。

尸检直视下心脏呈黄白色。左冠状动脉狹窄达90%，镜下心肌血管内可见结石样物。

二、案例分析

1、头孢曲松：处方不适宜

湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病，局部治疗是湿疹治疗的主要手段。

由于细菌定植和感染往往可诱发或加重湿疹，因此，抗菌药物也是外用治疗的重要方面。但是，除伴有广泛感染外，不宜用抗菌药物进行系统治疗。

特别提醒：湿疹患者大多属过敏体质。在使用头孢类抗生素之前，除要询问患者有无食物和药物过敏史外，还要询问患者是否为过敏性体质（有荨麻疹、湿疹、支气管哮喘等病史者）、直系亲属及家族过敏史。

2、过敏反应：诊断可能错误

临床常见的输液反应以热原反应和药物过敏反应最为常见，且二者有相似的临床症状，特别容易误诊。

本案例中的患者在输液20分钟时，“出现发热、寒战，体温38.6℃”，并无皮肤、黏膜组织和呼吸系统等表现，可能属于热原反应，而不是过敏反应。（欢迎批评指正）

3、葡萄糖酸钙：用药错误

（1）头孢曲松与含钙注射液可形成不溶性沉淀

头孢曲松为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀，可阻塞毛细血管和在组织中沉积并形成肉芽肿，如发生在心、脑、肾、肺等重要器官则可致死。因此，在任何患者中，头孢曲松不得与含钙注射液在同一根输液管中，包括通过Y形接口连续输注的含钙营养液同时给药。

2009年，美国食品药品监督管理局（FDA）对头孢曲松钠的安全信息作出更新：>28天的患者因其产生沉淀的风险较小，可以序贯使用头孢曲松钠和含钙注射液，前提是须以适宜的输注液体充分冲洗输液管。

从本案例的描述来看，在停用头孢曲松改用葡萄糖酸钙时未充分冲洗输液管。

（2）葡萄糖酸钙与多种头孢类抗生素存在配伍禁忌

头孢菌素类抗生素是以天然头孢菌素C作为原料，经过半合成改造其侧链而得到的一类抗生素。目前应用于临床上的头孢菌素类抗生素种类较多，据临床观察，某些头孢菌素类抗生素与葡萄糖酸钙直接配伍会产生沉淀。

特别提醒：考虑到头孢类药物结构的相似性，最好也不要直接与葡萄糖酸钙配伍，并在用药后间隔一定时间再用葡萄糖酸钙较为安全。

参考资料

孙宝玉. 头孢曲松钠与钙剂配伍静脉输液致死1例[J]. 中国临床药理学与治疗学，2011，16（11）:1264

李珂珂，王丽丽，綦跃花.头孢菌素类抗生素与葡萄糖酸钙体外配伍试验[J]. 滨州医学院学报，2004，27（6）：454